注：CLE为共聚焦激光显微内镜
图1 回肠末端浅层CLE图像显示绒毛萎缩肥大，间质血管增多 图2回肠末端深层CLE图像显示视野内可见数个增生的腺窝(白色箭头) 图3病理组织学显示回肠末端黏膜组织可见肠上皮内淋巴细胞增多，腺窝增生，绒毛萎缩 苏木精一伊红染色×20 图4健康者回肠末端浅层CLE图像显示1个视野内有数个细指样的绒毛，其边缘为单层柱状上皮，上皮细胞间散在大而圆的牛眼状杯状细胞 图5 健康者回肠末端深层CLE图像显示1个视野内可见多个绒毛 图6 病理组织学显示健康者小肠黏膜组织可见吸收细胞、杯状细胞、刷状缘及固有层 苏木精一伊红染色×20
患者女，60岁，农民，因间断性腹部不适伴腹泻3年余，加重1个月就诊。患者3年前无明显诱因出现腹部不适，排便后可缓解，为稀糊黏液便，无脓血便，2～3次／d，伴乏力。近1个月上述症状频繁出现。曾服用奥美拉唑、铝碳酸镁、匹维溴铵等药物，效果不佳。自发病以来，患者睡眠精神不佳，体质量无减轻。自述贫血20余年，否认糖尿病及甲状腺功能亢进病史。主食为面食，无烟酒嗜好。月经规律，育有1子1女，家人体健，家族史无特殊。曾诊断为肠易激综合征，予对症处理，效果欠佳。体格检查：各项生命体征平稳，BMI为19.5 kg／m2。精神差，营养一般，全身皮肤、淋巴结未查见异常，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大及结节。
心肺无异常。腹部平软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾无异常，移动性浊音阴性，腹部无血管杂音。血常规、肝肾功能均无异常。腹部超声示胆囊炎。腹部CT未见明显异常。粪常规及潜血阴性。共聚焦激光显微内镜(confocal laser endomicroscopy，CLE)示回肠末端绒毛萎缩变平，排列尚规则，可见腺窝增生(图1、2)。回肠末端CLE标记点左侧5 mm处活组织检查3块，病理示黏膜慢性炎，淋巴组织增生，广泛淋巴细胞浸润，淋巴上皮病变，小肠绒毛近全萎缩，伴腺窝增生，符合乳糜泻改变(图3)。诊断为乳糜泻。给予无麦胶饮食等治疗。2个月后，患者自述腹部症状、排便次数、精神状态较前明显改善。
讨论
乳糜泻(celiac disease)，又称麦胶性肠病(gluten-induced enteropathy)是遗传易感个体摄人麦胶后不耐受，引起的小肠黏膜病变为特征的一种原发性肠源性吸收不良综合征。约30％患者有典型的临床表现，主要为慢性腹泻、腹部不适、贫血等。其他患者可表现为骨质疏松或骨折、不孕不育、转氨酶升高、神经系统症状等。乳糜泻可发生于任何年龄，女性患病率是男性的2～3倍。欧美国家的乳糜泻患病率为1％～2％，而在东亚地区则被认为是罕见病，目前我国尚无乳糜泻患病率相关报道。乳糜泻诊断需要血清学、小肠活组织病理检查及对无麦胶饮食的反应进行综合诊断，其中病理诊断为金标准，应用较多的标准为Marsh标准。
普通内镜下乳糜泻表现为十二指肠皱襞结节样改变，黏膜呈镶嵌型，充气后Kerkring皱襞数目减少或消失。但其灵敏度和特异度都较低。且许多患者小肠病变呈点片状，极易被漏诊。CLE是一种新的内镜技术，其将CLE整合到标准内镜头端，同时具备普通电子内镜检查和共聚焦显微内镜检查的功能，通过静脉注射荧光素钠作对比剂，在内镜检查同时可获得消化道上皮及上皮下放大1000倍的横切面图像，对黏膜和黏膜下层组织结构、细胞及亚细胞结构做即时的高分辨率的组织学诊断，从而达到光学活组织检查的目的，避免了重复内镜检查及多次活组织检查。
本患者临床表现为肠易激综合征样症状，治疗多年，效果不佳。CLE发现其回肠末端绒毛萎缩，病理证实为乳糜泻，且患者对无麦胶饮食反应佳，最终诊断为乳糜泻。查阅文献获知这是我国第1例经CLE诊断的乳糜泻病例。CLE下健康者小肠绒毛呈叶状或指状，边缘为单层细长、色泽明亮的吸收柱状上皮细胞，其表面整齐的黑色线条即为刷状缘。上皮细胞之间散在大而黑、牛眼状的杯状细胞，且一个视野内可见到多个绒毛(图4、5)。健康者小肠黏膜组织HE染色，可见多个细长绒毛、上皮细胞问散在的杯状细胞(图6)。
Leong等对17例乳糜泻患者和1 4名健康对照者进行研究，发现乳糜泻患者CLE下的特点为绒毛萎缩(1个CLE浅层扫描视野中≤5个绒毛)和腺窝增生(1个CLE深层扫描视野中≥1个腺窝)。本患者回肠末端CLE浅层扫描仅可看到1个肥大的绒毛，上皮细胞结构不清．且间质内毛细血管增多(图1)；其回肠CLE深层扫描中可见到数个增生的腺窝(图2)，类似于CLE下结肠腺窝；与Leong等描述相符。长期以来，乳糜泻在我国被认为是罕见病，其患病率与三方面密切相关，即对该病的重视程度，诊断方法的灵敏度和特异度．以及临床表现形式。
由于肠易激综合征患者内镜表现无异常，而乳糜泻临床表现多样，普通内镜下无特异表现，且临床实践中尚无十二指肠常规活组织检查的规定，所以可能存在乳糜泻误诊为肠易激综合征的情况。应用CLE的无创光学活组织检查特性。对有消化道症状者进行常规筛查，可能大大提高乳糜泻和肠易激综合征的鉴别诊断效率．但需要一定样本量的前瞻性研究进一步证实。
