屋漏偏逢连夜雨,办法总比困难多 —— 一例肝衰竭的诊治分享

2019-10-15 16:25 来源:丁香园 作者:叨科D
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病例分享

患者男性,33 岁,因「腹胀伴乏力纳差半月」入院。

患者半月前无明显诱因下出现腹胀,伴乏力纳差,尿色黄,无呕血黑便,无发热畏寒,无腹痛腹泻,无头晕头痛,无双下肢水肿,就诊于当地医院,2019-6-12  肝肾功能:白蛋白 26.9 g/L、谷丙转氨酶 714.3U/L、谷草转氨酶 199.6U/L、总胆红素 222.5μmol/L、直接胆红素 127.9μmol/L、肌酐 216.2μmol/L;甲胎蛋白 180.72ng/mL;凝血酶原时间 29.3 秒;血氨:26,2μmol/L;乙肝表面抗原  阳性 (+)、乙肝 E 抗原  阳性 (+)、乙肝核心抗体  阳性 (+);乙肝 DNA 1.4E+4 IU/ml;肌钙蛋白:8.506 g/mL;B 型钠尿肽:1507.2pg/mL。予护肝降酶退黄,恩替卡韦抗病毒治疗。患者腹胀伴乏力纳差、肤黄尿黄症状加重,为进一步诊治,拟「慢加急性肝衰竭」转入我院。

患者有肥厚性心脏病病史 10 余年,长期服用美托洛尔治疗。

发现乙肝表面抗原携带 10 余年,未予相关治疗。

体格检查:T 37.1℃,HR 102 次/分,R 18 次/分,BP 92/51 mmHg 神志清,精神可,皮肤巩膜重度黄染,未见肝掌蜘蛛痣,浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部略膨隆,无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区叩痛 (-),胆囊未触及,莫菲氏征阴性;移动性浊音 (-)。双下肢无水肿,神经系统查体无殊。

2019-06-15  生化:白蛋白 30.1 g/L↓、谷丙转氨酶 292U/L↑、谷草转氨酶 115U/L↑、谷氨酰转肽酶 114U/L↑、总胆红素 411.4μmol/L↑、直接胆红素 272.6μmol/L↑、间接胆红素 138.8μmol/L↑、总胆汁酸 199.3μmol/L↑、肌酐 248.6μmol/L↑;

2019-06-15  凝血功能:凝血酶原时间 26.3 秒↑;

2019-06-15 心肌肌钙蛋白 I 3.969 μg/L↑↑;

入院诊断:1、慢加急性肝衰竭 乙型病毒性肝炎 腹腔积液;2、肥厚型非梗阻性心肌病  心功能Ⅲ级;3、肾功能异常;4、慢性胆囊炎;5、脂肪肝

治疗上予异甘草酸镁针、还原型谷胱甘肽针、腺苷蛋氨酸针、熊去氧胆酸胶囊护肝降酶退黄,前列地尔针改善微循环,恩替卡韦抗病毒,以及调节肠道微生态,补充白蛋白,利尿,输注血浆等内科综合治疗。

患者 TnI 升高,心内科会诊认为其目前无明显胸闷胸痛,TnI 升高但较前降低,考虑肥厚型非梗阻性心肌病、心功能不全,建议酌情利尿,监测出入量电解质,动态复查心肌酶谱,情况允许时可完善冠脉 CTA 明确有无冠脉病变。

患者存在人工肝治疗指针,由于其心功能不全、血压低,故于 ICU 行人工肝血浆置换,密切监测血流动力学。患者右股静脉置管,先后行 3 次人工肝治疗。

2019-06-24  生化:白蛋白 32.5 g/L↓、谷丙转氨酶 61U/L↑、总胆红素 198.6μmol/L↑、直接胆红素 107.0μmol/L↑、肌酐 175.1μmol/L↑;

2019-06-24 凝血功能:凝血酶原时间 14.8 秒↑;

2019-06-24 B 型钠尿肽 1508.7pg/mL↑、心肌肌钙蛋白 I 0.453 μg/L↑;

治疗期间总胆红素及 PT 变化趋势见下图:


2019-06-24  患者出现发热,血常规+超敏 CRP:白细胞计数 14.63x10^9/L、中性粒细胞 85%、超敏 C 反应蛋白 <1.3 mg/L;降钙素原 0.55 ng/ml。予拔除股静脉置管,行导管尖端细菌培养。予以达托霉素 0.5 g  静脉滴注 qd 联合美罗培南 0.5 g q12 h 抗感染治疗(根据肾功能调整剂量)。

2019-06-26 胸部 CT:两肺下叶不张;两侧胸腔积液,较 2019-06-15 片进展。  双肺上叶新发结节,考虑炎性结节。(如下图)

考虑肺部真菌感染可能,加用卡泊芬净针 35 mg  静脉滴注 qd(根据肾功能调整剂量,首剂 70 mg)。

患者仍有发热,感腹胀,无腹痛,无咳嗽咳痰,无尿频尿急尿痛。复查肝功能提示胆红素进行性升高。

2019-06-30  生化:白蛋白 32.4 g/L↓、谷草转氨酶 58U/L↑、总胆红素 437.6μmol/L↑、直接胆红素 329.7μmol/L↑、间接胆红素 107.9μmol/L↑、肌酐 224.6μmol/L↑

2019-06-30 血常规+超敏 CRP:白细胞计数 16.55x10^9/L↑、中性粒细胞分类 83.7%↑、超敏 C 反应蛋白 35.5 mg/L↑;

2019-06-30 凝血功能:凝血酶原时间 21.8 秒↑、国际标准化比率 2.17↑、部分凝血活酶时间 47.2 秒↑;

2019-07-01 降钙素原: 3.14ng/ml↑;

2019-07-01 真菌 G+GM 试验:曲霉菌半乳甘露聚糖 0.22 μg/L,1-3-β-D 葡聚糖 204.60 pg/ml

2019-07-02 胸部 CT:双肺多发结节,较前片 2019-06-26 明显进展,考虑炎性病变真菌感染可能,  两肺下叶不张;两侧胸腔积液,较前片相仿。  心影增大。

考虑患者肺部曲霉感染可能,当前抗感染效果不佳,2019-07-02 起改卡泊芬净针为伏立康唑片 0.1 g q12 h 覆盖曲霉,停用美罗培南、达托霉素,降阶梯为哌拉西林他唑巴坦 4.5 g q8 h 静滴。

2019-07-03 行支气管镜检查,肺泡灌洗液新型隐球菌荚膜抗原阴性,涂片示大量念珠菌孢子, 肺泡灌洗液培养:烟曲霉。

抗感染方案调整后,患者体温逐渐正常,复查白细胞、炎症指标、肝肾功能均逐渐好转。根据患者肾功能和伏立康唑血药浓度,调整伏立康唑片剂量为 0.2 g q12 h。

总胆红素变化趋势图

fig9.jpg

PT 变化趋势图

fig10.jpg

肌酐变化趋势图

fig11.jpg

2019-08-14  生化:谷草转氨酶 76U/L↑、谷氨酰转肽酶 253U/L↑、总胆红素 96.1μmol/L↑、直接胆红素 41.2μmol/L↑、间接胆红素 54.9μmol/L↑、肌酐 95.7μmol/L、肾小球滤过率-china 84.86 ml/(min·1.73m^2);2019-08-14  凝血功能:凝血酶原时间 14.6 秒↑、国际标准化比率 1.37↑;予以好转出院。

讨论

肝衰竭患者由于继发性免疫缺陷,容易发生各种感染,尤其是真菌感染的发病率逐年上升,导致患者病情迅速恶化。肝衰竭合并真菌感染的高危因素包括抗菌药物及激素的使用、侵入性操作、白细胞减少等。真菌感染的部位以肺部感染最多见,其次为消化道、泌尿道、血液及腹腔。最常见的病原体包括念珠菌和曲霉菌。真菌感染的临床表现缺乏特异性,容易被原发症状掩盖,且常伴有细菌感染,早期诊断难度大。

本例患者肝衰竭合并肾功能不全、心功能不全,经人工肝治疗后病情一度好转,却又并发肺曲霉菌感染,导致肝肾功能再度恶化。棘白菌素类药物如卡泊芬净的肝肾副作用小,安全性高,常作为终末期肝病合并真菌感染的首选用药。在本例中,患者应用卡泊芬净后未见有好转的迹象。根据 2016 版曲霉菌诊治指南,不推荐棘白菌素作为侵袭性肺曲霉菌病的常规单药治疗用药。虽然三唑类药物有一定的肝肾毒性,而经验表明,常规剂量的伏立康唑对肝脏没有明显的副作用。该患者也在改用伏立康唑后,肺部感染得到控制,肝肾功能得以逐渐恢复。

参考文献

1.  肝衰竭合并真菌感染发病特点及预后影响因素. 临床肝胆病杂志,2019,35(2): 419-423.

2.  Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1. Epub 2016 Jun 29.

编辑: 周密

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