血便的原因有很多,千万不要忘了这一个

2019-09-18 20:15 来源:丁香园 作者:
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病史简述:

患儿,女,7 岁 10 月,因「血便 3 天」入院。

患儿血便,为鲜血便,与大便混合,量较大,连续 3 天,偶有腹痛,无呕吐,无发热,门诊腹部 CT 检查无异常,血常规提示 Hb:79 g/L。给予半流饮食、抑酸护胃、止血等对症处理,大便性状好转,成形,大便后半为黄色。病程中,患儿精神反应尚可,偶有头晕,无明显消瘦,食纳可,无腹泻,小便量尚可。

既往史、传染病史、药物食物过敏史、手术外伤史、个人史、生长发育时等均无异常。

体检:T:36.8℃,P:100 次/分,R:22 次/分,BP:120/79 mmHg,W:24.5 kg. 神清,精神可,营养欠佳,面色苍黄,全身未见皮疹、出血点,浅表淋巴结未触及,双瞳等大等圆,光反射灵敏,口唇苍白,咽不红,颈软,两肺呼吸音稍粗,未闻及啰音;心音有力,律齐,可闻及Ⅱ级收缩期杂音;腹部平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常;脊柱、四肢无畸形,活动良好;神经系统阴性。

辅助检查:凝血检查:正常;血常规:WBC:7.44X10^9/L,N:46.5%,L:44%,Hb:79 g/L,CRP:8 mg/L. 大便常规:黄色,无定形便,红细胞、脓细胞未见,隐血:弱阳性。传染病四项:正常;肝肾功能:正常;小便常规:正常;腹部 CT:盆腔少许积液,余无异常。

初步诊断:消化道出血。治疗给予抑酸护胃、止血对症处理。

鉴别诊断:

(1)过敏性紫癜(腹型):此病可有反复黑便表现,但患儿无双下肢皮疹、出血点,腹痛不剧,依据不足,必要时可行胃肠镜进一步排除。

(2)消化性溃疡:患儿便血 3 天,为暗红色血水,且患儿面色苍黄,考虑有慢性失血,不能排除此诊断,必要时行胃肠镜检查。

(3)麦克儿憩室:本病多表现为痛性黑便、鲜红色糊状便等,可伴有贫血表现,该患儿需警惕,必要时行核素扫面进一步排除。

随后,患儿行胃肠镜检查:未见异常。至上级医院行核素扫描,结果如下:

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修正诊断:Meckel 憩室;转儿外科进一步治疗。

Meckel 憩室(MD)定义

Meckel 憩室(MD)是常见的先天性消化道畸形,其形成是由卵黄管的退化不全所致,常发生于回肠末端的对系膜缘,属于真性憩室,其内常含有异位组织,最常见的是胃粘膜,其次是胰腺组织 [1]。MD 本身常无症状,多在发生并发症时才出现相应表现。

憩室的形态结构往往是引起并发症并产生临床症状的重要因素。其最常见的并发症为消化道出血,其次为肠梗阻,梅克尔憩室炎、肠穿孔等。消化道出血是由憩室内异位胃粘膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室所致,发作无规律性,突发突止,无年龄、性别差异,每次持续数小时至数天不等,临床表现为便血,其便血特点为果酱样或暗红色血便,多不伴明显腹痛 [2]。

外科手术是诊断 MD 的金标准,但 MD 本身及其并发症临床表现缺乏特异性,因此在术前常需要辅助检查协助诊断。MD 核素扫描阳性表现为腹部出现随时间有所增强,持续观察位置、大小无明显变化的异常放射性浓聚灶。核素扫描对憩室内存在异位胃粘膜病例诊断的敏感性及特异性均较高,但对室内无异位胃粘膜可出现假性结果 [3]。小肠镜和胶囊内镜也可作为检查手段。

本文作者:滁州市第一人民医院儿童院区消化科 张光成

参 考 文 献

[1] Burjonrappa S,Khaing P.  Meckel’s diverticulum and ectopic epithelium : Evaluation of a complex relationship[J]. J Indian Assoc Pediatr Surg,2014,19(2):85-89.

[2] Stanescu GL,Plesea IE,Diaconu R,et al. Meckel’s diverticulum in children,clinical and pathological aspects[J]. Rom J Morphol Embryol,2014,55(3):1167-1170.

[3] 李琴,李中跃. 梅克尔憩室的诊断进展. 中华实用儿科临床杂志, 2015,30(19):1518-1520.

编辑: 王妍

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