认识过度炎症反应
毛教授介 绍说，过度炎症反应并不是一个新概念，但是在肝胆外科领域里以往却没有得到足够的重视。另外，肝脏外科医生在进行肝切除手术时，常常遇到肝硬化或肝功能业 已受损的情况，肝脏外科医生是唯一在已受损的器官中进行手术操作的外科医生。所以在病肝的背景下，过度的炎症反应可能会起到更大的影响，如果是能控制的， 可能会带来意想不到的收获和效果。
基于这两点，毛教授研究团队从2005年开始对肝胆外科的围手术期过度炎症反应进行研究，得出一些结论并 且提出一些治疗方案。但毛教授认为这只是这个领域的冰山一角。毛教授的一项动物研究显示了剩余肝脏组织中承受的过度炎症反应有多么重要。90%肝脏切除的 大鼠模型，模型组大鼠在24小时内会全部死亡，发现使用P21-Ras阻滞剂阿托伐他汀时，90%肝脏切除的模型大鼠的存活时间明显延长，但没有增加存活 率；而使用一种炎症信号传导完全阻断剂AG490时，居然能够使25%的动物长期存活，毛教授认为这是非常令人惊讶的一个结果，以前没有想到肝脏手术后， 剩余肝脏过度炎症反应有如此重要。毛教授认为，紧接着的肝细胞快速增生对于存活起到了关键的“接应”作用，但在术后短期若不是强力抑制炎症反应，机体可能 等不到有效肝脏再生的出现。之后毛教授把手术后控制过度炎症反应的概念用到临床上来。
从动物研究到临床实践，已经证实了过度炎症反应的重要 性。过度炎症反应对于肝脏手术患者有时可以是致命的，能明显影响病人的预后和治疗效果。以往，肝脏切除手术围术期的过度炎症反应没有受到足够的重视，甚至 提到炎症反应，大家可能表示不认可。经过这些年来大家的共同努力和推广，很多外科医生开始认识到过度炎症反应的重要性，并提出各种调控的对策，开始需求一 种对于肝脏手术过度炎症反应比较统一的认识和指导性的推荐意见，毛教授认为这是非常令人开心的一个现象。基于这个需求，本次国内多个专业、许多著名专家聚 在一起，经过反复多次讨论、斟酌、不断修改，终于达成了一个共识，供国内外科医生参考，并请大家提出批评和进一步建议。毛教授认为这个共识是一个非常好的 起点。
另外，毛教授强调，过度炎症反应不应该被解读成一个“病种”或是独立的“病症”，它实际上是一个反应，一个现象，一直存在，同时关联 着很多我们已知的损害。如：过度炎症反应与缺血-再灌注损伤在发生机制上、发病过程、治疗上有很多重叠之处，两者并存并互相印证；另外，快速康复外科的很 多理念也符合调控过度炎症反应措施。
围手术期综合管理过度炎症反应
在这次专家共识里，提 到了肝脏外科手术的围手术期，也即肝切除手术前、手术中和手术后这三个时间段里都有可能存在过度炎症反应，都会影响患者的康复。毛教授介绍说在各种研究包 括自己的研究中，都有证据证实这种过度炎症反应的存在。因此，要在手术前、手术中和手术后进行综合的管理，减少过度炎症反应的发生。
在手术 前，控制感染，改善肝功能，提高病人的营养情况、改善病人的基础状态，这样能使患者以最佳的状态来面对将发生的手术创伤和过度炎症反应。如肝脏肿瘤切除手 术本身就能诱发过度炎症反应，这种损害可以来自于破坏性操作、长时间的入肝血流的阻断，分离切割肝脏组织本身就会造成非常大的创伤，这个操作过程没有办法 避免。毛教授介绍说，最好的办法一方面是非常合理地控制和应用入肝血流和出肝血流的阻断技术，尽量让它达到一个平衡点，即：利用适当的阻断技巧，既尽量降 低阻断时间减轻缺血再灌注和过度炎症反应的损害；又使术中出血量降到一个最低的限度以减轻由于过度出血造成的损害。另一方面是提高肝脏切割分离技术的技 巧，我们外科的前辈就非常强调轻柔操作、精细切割技术，这样会带来更轻的损害、更快的康复。在前人的基础上，现在国内专家又提出“精准肝脏外科”的概念， 毛教授认为“精”是精细的操作，“准”是准确地评估、保护或者离断肝脏内的血管。通过这样的肝切除手段，显然是能够降低术中的创伤，当然会减轻过度炎症反 应的损害，使病人有一个更好的术后恢复和预后。在手术中除了以上两点，还有其他很多方面，包括病人的保暖、良好的麻醉状态等。
当然，手术后 的管理也是非常重要的。从动物研究到临床实践，已经证实了过度炎症反应的重要性。乌司他丁是一种广谱酶抑制剂，同时也有抑制炎症反应的疗效。毛教授及其团 队花了数年时间完成了一个前瞻、随机、对照的临床研究，该研究显示，在超过三段肝以上的肝切除手术中，乌司他丁组能明显改善术后肝功能、调节细胞因子水 平，并且同氧自由基损伤有关联。同时研究显示研究组患者能最终缩短住院时间和减少医疗费用。这说明乌司他丁在控制术后炎症确实是有效果的。毛教授认为，只 有对于较大范围的肝脏切除，术后有效的控制过度炎症反应才能显示出明显的效果；对于小范围的肝脏切除或者肿块局部切除，手术创伤引起的炎症反应可能并不占 主导地位，抑制炎症反应的效果也可能会不显。
外科医生需做到文武双全
关于临床一线外科医 生很难同时对基础研究感兴趣，毛教授认为基础研究、临床研究和临床工作并不矛盾，他们互相联系、互相印证、互相解释，如果外科不把自己当成一个“工匠”， 它们会是从不同角度来对现实和未知的探求。只要用心，我们会从中获得很大启发和收获，并由此带来的乐趣。毛教授介绍说，传统的外科医生以手工活为主，并以 此引以为骄傲，我自己也是这样，人往往对自己熟悉的东西很感兴趣，对自己不懂的东西避而远之。但千万不要因此阻碍了自己开展研究工作，包括阻碍对于基础研 究的兴趣。做过研究的外科医生会发现，研究使他们在职业生涯里从此有了根本性改变。发达国家的医学发展过程证明了没有研究、没有发现，就没有进步。
肝切除术围手术期过度炎症反应调控的讨论与思考【摘要】
肝切除术是一种常规手术方式，因其创伤大、出血多，故属于高风险手术；同时手术又常常是在业已受损的肝组织上进行，容易引起过度的局部炎症反应，继而发展为全身性过度炎症反应综合症，最终可能发生严重并发症，如器官功能衰竭。本共识综合国内外相关领域的最新进展和国内肝胆外科、麻醉科和重症监护领域的部分专家临床经验，阐述了肝切除术围手术期过度炎症反应的发生、危害、评估方法和处理原则。
肝切除术后的过度炎症反应是指因肝切除术导致的促炎因子过度释放，超过了局部调节能力，促炎-抑炎失衡，启动瀑布式炎症级联反应，引发过度炎症反应。除手术本身的因素外，麻醉中的侵袭性操作,术后疼痛均可导致或加重过度炎症反应。IL-1、IL-6、TNF-α等炎症因子在过度炎症反应的发生发展过程中起着重要作用，免疫炎症细胞、神经因素也参与其中。过度炎症反应最终可引起术后肝衰竭，肾功能不全，急性呼吸窘迫综合症，脓毒症等并发症，甚至死亡。所以肝切除术围手术期管理对患者预后至关重要。
围手术期过度炎症反应调控目标在于通过合理的围手术期评估、监测和处理，降低组织创伤，控制过度炎症反应及其所造成的不良后果，从而加速手术患者的康复。调控措施涵盖手术治疗全过程。术前应针对各种易诱发过度炎症反应的危险因素进行评估，肝脏储备功能、营养状况和全身功能状态（包括重要器官如心肺肾功能等）的量化评分具有重要的参考意义，异常基础状况的预处理是预防过度炎症反应发生的基础。术中良好的麻醉和熟练轻柔操作等，可减少患者伤害性刺激反应。肝切除术应遵循微创原则和精准肝切除的理念，选择合适的肝血流阻断技术和断肝方法及恰当的手术器械降低术中出血量，减少对肝组织的物理损伤和缺血再灌注损伤，保留尽可能多的健康肝组织，避免术后肝功能不全或肝衰竭的发生。腹腔镜肝切除术应严格把握适应症。术后做好炎症反应评估，实行满意的镇痛治疗，维持有效的机体内环境平衡，给予适当的营养支持治疗。这些措施均可有效减少机体的应激反应，是预防术后过度炎症反应的基础。同时，对于具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大的患者，应该积极合理使用激素类、各种保肝药物和乌司他丁等抑制炎症反应的药物，保护重要脏器功能，促进患者术后康复。
综上所述，围手术期过度炎症的管理，是贯穿于手术始终的综合治疗措施。术前，充分评估各种危险因素，积极预防；术中，良好的麻醉，仔细的操作，避免损伤，达到精准肝切除理念等；术后，积极保护心肺肝肾等重要脏器，预防并发症，同时乌司他丁等适当的抗炎药物应用，从而更好地控制过度炎症反应。总之，围手术期过度炎症管理是肝脏外科疾患治疗全过程中非常重要的环节，高质量的围手术期管理能够争取手术效果的最大化。
