复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任樊嘉教授
中国抗癌协会第十四届全国年会于2013年10月17日在合肥召开，丁香园就肝癌的重点发展领域、学科建设、围手术期过度炎症的处理等热点话题对复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任樊嘉教授进行了专访。
热点：转移和复发
关于肝癌领域的热点，樊教授介绍说近十年来主要集中在疾病的转移和复发上。从基因、外因，内因等各方面研究发生、发展。外因如乙型肝炎病毒的感染，饮食、饮水因素，黄曲霉素的感染，肥胖，炎症等都会导致肝癌的发生、发展；手术治疗或其他治疗如射频消融，介入治疗后疾病复发或转移等这些是比较热点的话题，也是外科、内科、基础等多学科研究的重点问题。在此之前最重要的关键是原发性肝癌的预防和治疗，在此次会议上要强调的是原发性肝癌的综合治疗及个性化治疗。
基础：早期发现、早期诊断、早期预防
我国原发性的肝癌的患者约占世界肝癌患者的54%， 在实体瘤中排第二或第三位，这是中国的国情特点。全世界粗略统计每年大概有七十万到七十四万新增原发性肝癌的患者，中国新增患者大概有四十万。广东的扶绥 地区，江苏的启东、海门都是肝癌高发地区。樊教授介绍说在这么多的肝癌患者中可以手术治疗的患者仅是一小部分，约占10%。因为原发性肝癌确诊时大多数已 经处于晚期，失去了手术治疗的机会。所以强调要早期发现、早期诊断、早期预防。对一些存在高危因素的如肝癌家族史、乙型肝炎病毒阳性、肝硬化患者、脂肪肝 及肥胖等人群更需做到早期定期体检。
重点：多学科协助治疗、规范化治疗
随着分子生物学的 发展，多学科的协助治疗（MDT）越来越受到重视，在其他疾病中也在开展。卫生部在制定指导性意见时提倡医生在诊疗过程中要多团队的协作。樊教授认为临床 医生要避免某一疾病到外科是一种治疗方式，到内科又有另一种治疗方式的情况。比如说肝癌的治疗，介入科采取介入治疗，内科医生做化疗，中医科变成了中药治 疗，放疗科首选放疗，这是不科学的，临床医生要做到根据患者的具体情况，采取最适宜的治疗方法和模式，而不是仅限于一种治疗方式：可能是以外科治疗为主的 模式，也可能是内科治疗为主的模式。
关于肝癌患者如何选择手术标准，樊教授介绍说能否进行手术需要依据国家卫计委制定的原发性肝癌的诊治规 范选择肝癌手术适应证，其治疗规范中有其手术标准和要求的。在治疗过程中要以治疗规范为依据；没有规范时参考治疗指南，没有治疗指南时还可参考共识。这是 一层层推进地过程，而不是医生想如何治疗就可以怎么治疗。
围手术期过度炎症反应的管理
关 于围术期的管理，樊教授认为手术技术和术中的处理是非常重要的，对于术后的管理更为重要。因为手术对患者来说是一种创伤和打击，阻断肝脏血流供应、缺血- 再灌注等会产生大量的炎症因子，过氧化物、肿瘤坏死因子等。这些炎症因子对器官、组织、细胞恢复都有很大的影响。如何尽快改善血液循环，抑制炎症因子，尽 快清除炎症反应是机体功能恢复的关键。如果患者手术很成功，但术后如果在医疗、监护、护理等一系列方面不注重，可能会前功尽弃并给病人带来更大的痛苦。对 于肿瘤病人，除了降低手术并发症尽快恢复其功能外，还要降低肿瘤的复发和转移，这也是围手术期管理重要的因素。
除了管理患者的各项基本生命 体征外，樊教授强调还要注重药物的选择、病人的心理状况以及人文方面的交流。药品不能乱用，要精确使用。樊教授介绍说随着临床上乌司他丁等药物在围手术期 的常规应用，取得更好手术的效果。目前大多数患者术后2-3天可以下床走路，6-7天就可以出院，患者恢复快，术后食欲、自身感觉、体力恢复都有所改善。 因此如果围手术期过度炎症反应管理做得好，不仅可以减少病人的并发症而且可以使病人尽快恢复，并减少住院时间和降低医疗费用，从某种程度上也会缓解我们紧 缺的医疗资源。
新技术：联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）
手术治疗 是原发性肝癌患者获得长期生存的最好方法。樊教授强调，对于能够进行手术的患者，尽量采取手术治疗。而肿瘤体积很大，不能进行手术切除，是因为肿瘤切除 后，剩余的肝脏组织可能无法满足人体的日常代谢需要，患者可能会出现肝功能衰竭等严重并发症甚至死亡。樊教授认为，术后患者剩余肝脏组织的重量不能低于患 者体重的8%，如果剩余肝脏低于8%，如果进行肿瘤切除可能无法维持正常代谢需要。因此在进行手术之前要评估肿瘤切除后剩余肝脏组织的多少，常用影像学评 估体积来测定。
在此基础上，针对患者肿瘤体积较大樊教授团队做了全国乃至亚洲第一例的联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术 （ALPPS），对肝脏进行离断和结扎，然后进行切除，目的是为了减少对剩余肝脏组织的打击，使肝脏能在离断切除后进行快速再生。樊教授介绍说，该手术是 比较成功的，患者在二期手术时将肿瘤完整地切除。患者首次进行离断和门静脉结扎的手术，八天后剩余肝脏组织体积增加了一倍，然后再进行二期手术将肿瘤切 除，患者术后恢复较好。通过这样的方法既提高了患者的手术切除率，也延长了患者的生命。体积很大而无法手术切除的肝脏肿瘤患者的生存期只有3-6个月，介 入治疗效果也不理想，樊教授认为通过ALPPS方法可以将肿瘤切除，可以大大延长患者的寿命。
北京协和医院外科毛一雷教授
围手术期过度炎症的管理在外科领域越来越受到重视，近来，国内外科、麻醉科和重症监护等专业的知名专家综合国内外相关领域的最新进展和临床经验，拟 定了《肝切除围术期过度炎症管理多学科专家共识》，以期唤起同行们对围手术期过度炎症反应的重视、推荐合理的预防、治疗方案以期改善患者预后。为了让更多 医生了解过度炎症反应管理的最新情况，丁香园对北京协和医院外科毛一雷教授进行了专访。
炎症反应认识的误区
对 于炎症反应，毛教授认为很多医生存在一些误区，提及炎症反应都认为是不好的。很多医生包括研究人员，他们在研究炎症反应时往往认为促炎细胞因子如IL- 6，TNF-α等会使炎症反应更剧烈，便认为这些是“有害的”因子，而抑炎细胞因子如IL-10等则对人体“有益”。这种简单区分的理念不但是错误的，更 加是有害的，可能会导致错误的治疗方案。
毛教授介绍说，炎症反应实际上是人类经过长期进化而“主动选择”的一种精巧的保护自身器官、组织免 受创伤、微生物和毒素侵扰和损害的防疫机制。炎症反应是我们高等动物所特有的，对于机体的生存至关重要，很多低等级动物没有到进化到可以拥有如此精巧、复 杂炎症反应的程度。正常的机体炎症反应，包括白细胞增高、炎症介质的释放、体温升高等等都在防御和治疗细菌、病毒感染中起到决定性作用。因此，适度的炎症 反应是有益的而且至关重要。但在一些严重创伤、感染的情况下，炎症反应可能会到达一个严重而不可控制度的程度，这样就会反过来造成对机体的损害，甚至危及 生命。当炎症反应处于一个过度状态下危及生命的时候，我们需要采取手段来进行调控。通常“巧妙”地使用调控的方法，来最大可能上拯救病人的生命。毛教授强 调说用“调控”这个词，指原则上并不是单纯地去抑制炎症反应，而是进行适当的调节，过高、过低都不好。大家都需要认识到一个基本事实，机体内的许多反应没 有一个是绝对有害的或者绝对有益的。
