1. 首先看 1 个病例
（1）病例回顾
患儿，男，2 岁 2 月，因「间断便血 1 年余」入院。
患儿 1 年余前无明显诱因出现便中带血，伴大便次数增多（4～5 次/天），约 2～3 月/次，每次持续 2～3 天，便中混有淡红色或暗红色血液，少量粘液，量时少时多，偶诉腹痛，可自行缓解。无发热，无呕血、黑便，无头晕头痛，4 月前就诊，考虑「食物蛋白过敏介导的结肠直肠炎」，曾予纯氨基酸奶粉喂养 4 周，大便无好转。2 月前予头孢克肟颗粒口服 1 周，效果差，为进一步明确治疗来我院就诊。
患儿自起病以来，精神状态良好，食欲、食量正常，小便正常，体重增长不理想。
既往有湿疹病史，1 岁时曾患轮状病毒性肠炎，否认炎症性肠病、肠息肉相关的家族史。
查体：T 36.0℃，P 98 次/分，R 20 次/分，WT 12 kg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神反应可，全身皮肤弹性可，双手掌心及口腔可见散在皮疹，无出血点，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，口唇红润，咽部粘膜无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动自如，肢端暖。
（2）辅助检查结果如下
辅助检查：血常规 + CRP 白细胞 9.46 x 109/L，中性粒细胞比例 35.7 %，淋巴细胞比例 57.2 %，红细胞 4.77 x 1012/L，血红蛋白 104 g/L，血小板 413 x 109/L，CRP 1.9 mg/L。尿常规未见异常。大便常规示镜检白细胞 1～2 /HPF、隐血试验阳性 (+) 未见异常。
凝血四项示凝血酶时间测定 (TT) 27.3S↑，血浆纤维蛋白原测定 4.02 g/L，血沉 32 mm/h。肾功+肝代+肝酶+电解质八项、乙肝+HIV+HCV+TP 未见异常。自身抗体 11 项+抗核抗体+抗中性粒细胞胞浆抗体：pANCA（±）。
大便培养阴性，大便轮转病毒、诺如病毒、沙门氏菌 PCR 检测均阴性。
腹部彩超：肝胆脾胰声像未见异常、腹腔未见游离积液、包块及增大淋巴结声像。
电子结肠镜：回肠粘膜光滑，色泽正常，见有散在淋巴滤泡增生，未见溃疡肿块。回盲瓣形态正常，呈乳头状，阑尾开口呈弧形；直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、升结肠、回盲部粘膜粗糙，充血，脆，触之易出血，散在糜烂，部分散在颗粒状增生，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理模糊，病变以直肠及乙状结肠明显，未见明显溃疡及肿物。肛门形态正常，未见内、外痔。（如下图）
患儿做完结肠镜后血便明显加重，解糊状粘液血便 10 余次/天，伴阵发性腹痛，
复查：大便常规：镜检红细胞++++ /HPF、镜检白细胞++++ /HPF、隐血试验阳性 (+)。复查血常规示白细胞 8.35 x 109/L、中性粒细胞比例 33.2 %、淋巴细胞比例 54.9 %、红细胞 4.32 x 1012/L、血红蛋白 95 g/L、血小板 384 x 109/L，CRP 1.9 mg/L。
结肠活检：横结肠粘膜、乙状结肠粘膜均可见粘膜糜烂伴活动性炎改变。
（3）最终诊断
最后诊断：溃疡性结肠炎。
诊断依据：患儿，男，1 岁+起病，以反复腹泻、粘液便血为主要表现，伴发作性腹痛，体重增长欠佳，大便常规可见白细胞，轻度贫血，更换喂养方式、抗感染等治疗无效，肠镜发现肠粘膜粘膜粗糙，充血，脆，触之易出血，散在糜烂，部分散在颗粒状增生，皱襞形态规则，粘膜下血管纹理模糊，结合活检结果，可诊断。
治疗：入院后与适当禁食、补液、益生菌调节肠道、止血等对症支持，效果欠佳；明确诊断后开始予美沙拉嗪栓剂 500 mg 塞肛，口服美沙拉嗪 250 mg 治疗 3 天后，大便次数减少，约 2～4 次/天。
复查大便常规：镜检红细胞 0～1 /HPF、 镜检白细胞 0～1 /HPF、 隐血试验阳性 (+)。
1 周后，未再诉腹痛，大便仍偏稀，1～2 次/天，复查大便常规未见异常。
2. 溃疡性结肠炎的诊治要点有哪些？
溃疡性结肠炎（UC）是一种原因尚不清楚的慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，大多从远端结肠开始，逆行向近端发展，可累及全结肠甚至末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、粘液血便、腹痛。
（1）临床表现有哪些？
儿童 UC 以慢性腹泻 (62.9%)、黏液血便或脓血便 (60.5%)、腹痛 (44.4%) 为主要症状，肠外表现 (8.9%) 及并发症 (4.8%) 少见。可能伴有发热 (31.5%)、体质量减低或营养不良 (38.7%)、贫血 (37.9%) 等全身表现更常见，并存在生长迟缓、青春期延迟等儿童特有问题。
但是与年龄相关：
① ≤ 3 岁组单纯便血者较多（48.5% VS 24.3%），腹痛或排便哭闹者少见 （9.1%），口腔溃疡相对少见 （3.0% VS 18.2%），贫血多见 （70.0%），肠穿孔及中毒性巨结肠好发。>3 岁组腹痛更突出 （66.7%），体质量下降更明显 （47.0%），肠外表现增多；
② 在 ≤ 3 岁组全结肠炎发病率 (60．6%) 显著高于>3 岁组 (20．3%)；
③ 在 ≤ 3 岁组重型患者较多 (50%)。
（2）如何诊断？
除了典型的临床表现及各种炎症指标以外，抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 检查对 UC 诊断敏感性和特异性分别约为 70% 和 95%，而克罗恩病患者 ANCA 阳性率<20%，所以 ANCA 将在 UC 的诊断和鉴别诊断中起到重要作用。
电子结肠镜是目前最佳的诊断手段 (确诊率 90% 以上)，强调检查时应尽可能深至回盲部及多点活检。
结肠镜下典型表现为：病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，①粘膜血管纹理模糊、紊乱、消失、充血、水肿、质脆、自发性或者接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙、呈细颗粒状； ②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、粘膜桥等。
（3）要点小结
目前，儿童 UC 误诊率高，即使在欧美和台湾也不例外，为尽早诊断，应全面问诊查体，问诊中不应忽略既往史和家族史，体检中要注意皮肤、关节、眼、口腔、肝脾的检查，对有以下情况的患儿应怀疑 UC。
① 致病微生物不明确，正规抗感染治疗无效持续或反复出现腹泻、血便、腹痛者；
② 消化道症状不典型，但全身症状明显或以关节痛等肠外表现就诊，WBC、Hb、ESR、CRP、血清 IgG、IgM 等指标改变者。
对这类患儿在排除慢性感染性腹泻、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及结肠克罗恩病等疾病基础上，应尽早行结肠镜检查+黏膜活检，在有条件开展 ANCA 检查的单位，可将其作为疑诊患儿过筛检查。
由于本病可能对儿童生长发育乃至生命造成严重后果，因此儿童 UC 早发现、早诊断、早治疗非常重要，在临床上每例疑似 UC 患儿必须经过完整的诊断程序，以获得充足的影像学及组织学评价；而 UC 的治疗应遵循分级、分期、分段治疗及个体化、规范化、综合性的治疗原则。
参考文献
[1] 江载芳，申昆玲，沈颖等，诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版，北京，人民卫生出版社，2015:1427.
[2] 汪志凌，毛萌等，儿童溃疡性结肠炎 172 例 [J], 实用儿科临床杂志，2007,22（7），508-510.
[3] 陈洁，吴秀英等，儿童溃疡性结肠炎的内镜检查和临床研究 [J], 中华儿科杂志，2000，38（2），107-109.
