患儿反复便血,食物蛋白过敏?最终病因是……

2018-08-09 21:45 来源:丁香园 作者:小慧子
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1. 首先看 1 个病例

(1)病例回顾

患儿,男,2 岁 2 月,因「间断便血 1 年余」入院。

患儿 1 年余前无明显诱因出现便中带血,伴大便次数增多(4~5 次/天),约 2~3 月/次,每次持续 2~3 天,便中混有淡红色或暗红色血液,少量粘液,量时少时多,偶诉腹痛,可自行缓解。无发热,无呕血、黑便,无头晕头痛,4 月前就诊,考虑「食物蛋白过敏介导的结肠直肠炎」,曾予纯氨基酸奶粉喂养 4 周,大便无好转。2 月前予头孢克肟颗粒口服 1 周,效果差,为进一步明确治疗来我院就诊。

患儿自起病以来,精神状态良好,食欲、食量正常,小便正常,体重增长不理想。

既往有湿疹病史,1 岁时曾患轮状病毒性肠炎,否认炎症性肠病、肠息肉相关的家族史。

查体:T 36.0℃,P 98 次/分,R 20 次/分,WT 12 kg。发育正常,营养良好,神志清楚,精神反应可,全身皮肤弹性可,双手掌心及口腔可见散在皮疹,无出血点,浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆,口唇红润,咽部粘膜无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音。心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,肠鸣音正常。四肢活动自如,肢端暖。

(2)辅助检查结果如下

辅助检查:血常规 + CRP 白细胞 9.46 x 109/L,中性粒细胞比例 35.7 %,淋巴细胞比例 57.2 %,红细胞 4.77 x 1012/L,血红蛋白 104 g/L,血小板 413 x 109/L,CRP 1.9 mg/L。尿常规未见异常。大便常规示镜检白细胞 1~2 /HPF、隐血试验阳性 (+) 未见异常。

凝血四项示凝血酶时间测定 (TT) 27.3S↑,血浆纤维蛋白原测定 4.02 g/L,血沉 32 mm/h。肾功+肝代+肝酶+电解质八项、乙肝+HIV+HCV+TP 未见异常。自身抗体 11 项+抗核抗体+抗中性粒细胞胞浆抗体:pANCA(±)。

大便培养阴性,大便轮转病毒、诺如病毒、沙门氏菌 PCR 检测均阴性。

腹部彩超:肝胆脾胰声像未见异常、腹腔未见游离积液、包块及增大淋巴结声像。

电子结肠镜:回肠粘膜光滑,色泽正常,见有散在淋巴滤泡增生,未见溃疡肿块。回盲瓣形态正常,呈乳头状,阑尾开口呈弧形;直肠、乙状结肠、降结肠、结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲、升结肠、回盲部粘膜粗糙,充血,脆,触之易出血,散在糜烂,部分散在颗粒状增生,皱襞形态规则,粘膜下血管纹理模糊,病变以直肠及乙状结肠明显,未见明显溃疡及肿物。肛门形态正常,未见内、外痔。(如下图)

患儿做完结肠镜后血便明显加重,解糊状粘液血便 10 余次/天,伴阵发性腹痛,

复查:大便常规:镜检红细胞++++ /HPF、镜检白细胞++++ /HPF、隐血试验阳性 (+)。复查血常规示白细胞 8.35 x 109/L、中性粒细胞比例 33.2 %、淋巴细胞比例 54.9 %、红细胞 4.32 x 1012/L、血红蛋白 95 g/L、血小板 384 x 109/L,CRP 1.9 mg/L。

结肠活检:横结肠粘膜、乙状结肠粘膜均可见粘膜糜烂伴活动性炎改变。

(3)最终诊断

最后诊断:溃疡性结肠炎。

诊断依据:患儿,男,1 岁+起病,以反复腹泻、粘液便血为主要表现,伴发作性腹痛,体重增长欠佳,大便常规可见白细胞,轻度贫血,更换喂养方式、抗感染等治疗无效,肠镜发现肠粘膜粘膜粗糙,充血,脆,触之易出血,散在糜烂,部分散在颗粒状增生,皱襞形态规则,粘膜下血管纹理模糊,结合活检结果,可诊断。

治疗:入院后与适当禁食、补液、益生菌调节肠道、止血等对症支持,效果欠佳;明确诊断后开始予美沙拉嗪栓剂 500 mg 塞肛,口服美沙拉嗪 250 mg 治疗 3 天后,大便次数减少,约 2~4 次/天。

复查大便常规:镜检红细胞 0~1 /HPF、 镜检白细胞 0~1 /HPF、 隐血试验阳性 (+)。

1 周后,未再诉腹痛,大便仍偏稀,1~2 次/天,复查大便常规未见异常。

2. 溃疡性结肠炎的诊治要点有哪些?

溃疡性结肠炎(UC)是一种原因尚不清楚的慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层,大多从远端结肠开始,逆行向近端发展,可累及全结肠甚至末端回肠,呈连续性分布,临床主要表现为腹泻、粘液血便、腹痛。

(1)临床表现有哪些?

儿童 UC 以慢性腹泻 (62.9%)、黏液血便或脓血便 (60.5%)、腹痛 (44.4%) 为主要症状,肠外表现 (8.9%) 及并发症 (4.8%) 少见。可能伴有发热 (31.5%)、体质量减低或营养不良 (38.7%)、贫血 (37.9%) 等全身表现更常见,并存在生长迟缓、青春期延迟等儿童特有问题。

但是与年龄相关:

① ≤ 3 岁组单纯便血者较多(48.5% VS 24.3%),腹痛或排便哭闹者少见 (9.1%),口腔溃疡相对少见 (3.0% VS 18.2%),贫血多见 (70.0%),肠穿孔及中毒性巨结肠好发。>3 岁组腹痛更突出 (66.7%),体质量下降更明显 (47.0%),肠外表现增多;

② 在 ≤ 3 岁组全结肠炎发病率 (60.6%) 显著高于>3 岁组 (20.3%);

③ 在 ≤ 3 岁组重型患者较多 (50%)。

(2)如何诊断?

除了典型的临床表现及各种炎症指标以外,抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 检查对 UC 诊断敏感性和特异性分别约为 70% 和 95%,而克罗恩病患者 ANCA 阳性率<20%,所以 ANCA 将在 UC 的诊断和鉴别诊断中起到重要作用。

电子结肠镜是目前最佳的诊断手段 (确诊率 90% 以上),强调检查时应尽可能深至回盲部及多点活检。

结肠镜下典型表现为:病变从直肠开始,呈连续性、弥漫性分布,①粘膜血管纹理模糊、紊乱、消失、充血、水肿、质脆、自发性或者接触性出血和脓性分泌物附着,亦常见粘膜粗糙、呈细颗粒状; ②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡;③可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、粘膜桥等。

(3)要点小结

目前,儿童 UC 误诊率高,即使在欧美和台湾也不例外,为尽早诊断,应全面问诊查体,问诊中不应忽略既往史和家族史,体检中要注意皮肤、关节、眼、口腔、肝脾的检查,对有以下情况的患儿应怀疑 UC。

① 致病微生物不明确,正规抗感染治疗无效持续或反复出现腹泻、血便、腹痛者;

② 消化道症状不典型,但全身症状明显或以关节痛等肠外表现就诊,WBC、Hb、ESR、CRP、血清 IgG、IgM 等指标改变者。

对这类患儿在排除慢性感染性腹泻、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核及结肠克罗恩病等疾病基础上,应尽早行结肠镜检查+黏膜活检,在有条件开展 ANCA 检查的单位,可将其作为疑诊患儿过筛检查。

由于本病可能对儿童生长发育乃至生命造成严重后果,因此儿童 UC 早发现、早诊断、早治疗非常重要,在临床上每例疑似 UC 患儿必须经过完整的诊断程序,以获得充足的影像学及组织学评价;而 UC 的治疗应遵循分级、分期、分段治疗及个体化、规范化、综合性的治疗原则。

参考文献

[1] 江载芳,申昆玲,沈颖等,诸福棠实用儿科学 [M], 第 8 版,北京,人民卫生出版社,2015:1427.

[2] 汪志凌,毛萌等,儿童溃疡性结肠炎 172 例 [J], 实用儿科临床杂志,2007,22(7),508-510.

[3] 陈洁,吴秀英等,儿童溃疡性结肠炎的内镜检查和临床研究 [J], 中华儿科杂志,2000,38(2),107-109.

编辑: 周萌萌

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