患儿腹泻 1 月余,诊断及治疗思路是?

2018-08-05 21:20 来源:丁香园 作者:小慧子
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腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病,是我国小儿第 2 位常见多发病,也是儿科医师每天都要面对的问题。如何进行诊断和治疗?笔者通过一个病例进行了总结,分享给大家共同学习。

1. 首先看 1 个病例

患儿,女,4 月,因「腹泻 1 月余」入院。

患儿 1 月余前无明显诱因出现腹泻,解黄色稀便,一般 6~7 次/天,最多达 10 余次/天,经常伴粘液、血丝,无蛋花水样便,无脓血、无明显腥臭味,无异常哭闹,无呕吐,无发热,无腹胀,多次至外院就诊,予「益生菌、蒙脱石」口服,效果欠佳,停药后反复,为进一步诊治至我院就诊,门诊拟「腹泻病」收入院。

患儿自发病以来,精神、食欲、睡眠正常,体重无明显下降,小便未见异常。

个人史:G1P1,足月,顺产娩出,出生体重 3500g,出生情况良好。生后纯母乳喂养至今,生长发育正常,预防接种:√乙肝,√卡介苗,√白百破,√脊髓灰质炎;

查体:T 36.8℃,P 122 次/分,R 30 次/分,WT 7.1 kg。发育正常,营养中等,神清,精神反应尚可,皮肤红润,颜面部可见散在湿疹,浅表淋巴结无肿大,口唇红润,口腔粘膜光滑,咽部粘膜充血,双侧扁桃体未见,颈软,呼吸平顺,未见三凹征,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心音有力,律齐,未闻及杂音。腹部膨隆,腹软,肝脾肋下未触及肿大,肠鸣音约 5~6 次/分,四肢肌力、肌张力正常对称,神经系统查体未见异常,肢端暖。

辅助检查:多次查血常规示白细胞、中性、淋巴比例未见明显异常,血红蛋白波动在 120~138 g/L 左右,CRP 基本正常。

大便常规示颜色黄色 ,PH 5.8~6.2,镜检红细胞++~+++/HPF、 镜检白细胞 0~2/HPF、 隐血试验阳性 (+)。尿常规未见异常。尿半乳糖测定阴性。肝肾功能、电解质、细胞免疫、体液免疫未见异常。

肠道腺病毒阴性 (-) 、RNA 病毒(诺如,星状,轮状)阴性 (-)。沙门氏菌核酸检测阴性 (-) 、志贺氏菌核酸检测阴性 (-)。腹部超声示肝胆脾胰腺、肠系膜、下消化道超声未见异常。

入院后暂停母乳喂养,更换为氨基酸奶粉喂养,2 天后腹泻明显好转,3 天后复查大便常规未见异常。

2. 如何诊断与鉴别诊断?

(1)诊断

婴儿过敏性直肠炎:也称作食物蛋白诱导直肠结肠炎及牛奶诱导直肠结肠炎 。患儿 3 月大起病,纯母乳喂养,无诱因突然出现,轻度腹泻,粪便为含黏液和斑点状血, 镜检红细胞增多, 潜血阳性, 少见白细胞。且患儿总体状况良好, 不影响摄食, 不存在发育迟缓及贫血,更换喂养方式后症状明显缓解,可诊断。

(2)鉴别诊断

  • 生理性腹泻:患儿为小婴儿,纯母乳喂养,3 月大起病,无诱因出现大便次数增多、大便性状改变,无恶心、呕吐,食欲良好,奶量正常。查体可见体重正常范围,生长发育良好,需要考虑,但患儿起病年龄偏大,查大便常规提示红细胞增多,潜血阳性,暂不支持。

  • 乳糖酶缺乏症:患儿,小婴儿起病,以腹泻、腹胀为主要表现,一般情况可,无发热等全身症状,需要警惕,但患儿大便常规 PH 值较高,完善尿半乳糖测定阴性,不支持。

3. 腹泻病的诊断标准及分类是?

(1)腹泻病的诊断标准

① 大便性状有改变:呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便;

② 大便次数较平时增多:排便次数增加因人而异,无统一规定。

(2)根据病程分类

  • 急性腹泻病:病程在 2 周以内。

  • 迁延性腹泻病:病程 2 周~2 个月。

  • 慢性腹泻病:病程 2 个月以上。

(3)病情分类

  • 轻型:无脱水、中毒症状。

  • 中型:有些脱水或有轻度中毒症状。

  • 重型:重度脱水或明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热、外周血白细胞计数明显增高等)。

(4)病因分类

  • 感染性:病毒性肠炎、细菌性肠炎等。

  • 非感染性:包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻等。

4. 婴儿非感染性腹泻诊治要点

婴儿非感染性腹泻的主要原因有喂养不当、食物蛋白过敏,还有乳糖不耐受等。多发生<6 个月的婴儿,特别是母乳喂养儿,这与该年龄段的患儿胃肠功能较弱、抵抗力差、消化酶活性差、胃酸少有关,一旦受到外界食物、喂养等因素相关,如不及时治疗容易发展为迁延性、慢性腹泻。

(1)喂养不当所致腹泻

①「生理性」腹泻:所谓生理性腹泻是因为胃肠道不存在器质性病变和功能性紊乱。腹泻可发生在婴儿出生后不久,也可延迟至生后第 2 个月。腹泻时间久,可为迁延性或慢性,大便次数不等,一般每天 4~5 次,甚至 6~7 次。大便性质水分不多,有奶瓣,有时粘稠,色发绿,无腥臭味。

婴儿营养发育良好,精神食欲好,无病态表现。粪便检查无特殊异常。多见于母乳喂养的婴儿,停喂母乳后大便次数减少,性质也变稠干,所以也称母乳性腹泻。多在改用牛奶喂养或添加其他辅食后自行消失。

② 饥饿性腹泻:如人为限制饮食,母乳量不足或质不高,牛奶太稀,不能满足婴儿需要。

③ 饮食无规律也可能导致腹泻。

(2)食物过敏导致的腹泻

临床症状缺乏特异性,易被误诊和漏诊。在诊断时需仔细询问病史特别是喂养史,食物回避试验和激发试验阳性可考虑诊断。治疗主要回避过敏原,牛奶蛋白过敏需根据症状轻重改用深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂养。

(3)乳糖不耐受

是指因乳糖酶缺乏引起以腹胀、腹痛、腹泻为主的一系列临床症状。目前氢呼气试验可作为乳糖不耐受的检验标准。但它不适于婴幼儿。目前较适用于婴幼儿的有尿半乳糖测定、大便 pH 和乳糖耐量试验。

① 大便 pH 值< 5.5;

② 尿半乳糖测定阳性提示乳糖不耐受;

③ 乳糖耐量试验:分别测定空腹和口服服乳糖(0.5~lg/kg)后 0.5 h、lh 的血糖,血糖升高<1.1 mmol/L 提示乳糖不耐受。

治疗上改用去乳糖奶粉喂养即可。

注意:当临床上排除感染性腹泻及上述可能,且更换氨基酸奶粉喂养,辅以益生菌调节肠道菌群、蒙脱石保护肠道粘膜等治疗后,腹泻仍无好转,建议完善电子肠镜检查,除外炎症性肠病等。

参考文献

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[3] 姜毅 李昕, 婴儿非感染性腹泻临床特点及乳糖不耐受的诊断方法探讨 [J], 中华临床医师杂志,2013,7(13).

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编辑: 周萌萌

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