腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病，是我国小儿第 2 位常见多发病，也是儿科医师每天都要面对的问题。如何进行诊断和治疗？笔者通过一个病例进行了总结，分享给大家共同学习。
1. 首先看 1 个病例
患儿，女，4 月，因「腹泻 1 月余」入院。
患儿 1 月余前无明显诱因出现腹泻，解黄色稀便，一般 6～7 次/天，最多达 10 余次/天，经常伴粘液、血丝，无蛋花水样便，无脓血、无明显腥臭味，无异常哭闹，无呕吐，无发热，无腹胀，多次至外院就诊，予「益生菌、蒙脱石」口服，效果欠佳，停药后反复，为进一步诊治至我院就诊，门诊拟「腹泻病」收入院。
患儿自发病以来，精神、食欲、睡眠正常，体重无明显下降，小便未见异常。
个人史：G1P1，足月，顺产娩出，出生体重 3500g，出生情况良好。生后纯母乳喂养至今，生长发育正常，预防接种：√乙肝,√卡介苗,√白百破,√脊髓灰质炎；
查体：T 36.8℃，P 122 次/分，R 30 次/分，WT 7.1 kg。发育正常，营养中等，神清，精神反应尚可，皮肤红润，颜面部可见散在湿疹，浅表淋巴结无肿大，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部粘膜充血，双侧扁桃体未见，颈软，呼吸平顺，未见三凹征，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，腹软，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音约 5～6 次/分，四肢肌力、肌张力正常对称，神经系统查体未见异常，肢端暖。
辅助检查：多次查血常规示白细胞、中性、淋巴比例未见明显异常，血红蛋白波动在 120～138 g/L 左右，CRP 基本正常。
大便常规示颜色黄色 ，PH 5.8～6.2，镜检红细胞++～+++/HPF、 镜检白细胞 0～2/HPF、 隐血试验阳性 (+)。尿常规未见异常。尿半乳糖测定阴性。肝肾功能、电解质、细胞免疫、体液免疫未见异常。
肠道腺病毒阴性 (-) 、RNA 病毒（诺如，星状，轮状）阴性 (-)。沙门氏菌核酸检测阴性 (-) 、志贺氏菌核酸检测阴性 (-)。腹部超声示肝胆脾胰腺、肠系膜、下消化道超声未见异常。
入院后暂停母乳喂养，更换为氨基酸奶粉喂养，2 天后腹泻明显好转，3 天后复查大便常规未见异常。
2. 如何诊断与鉴别诊断？
（1）诊断
婴儿过敏性直肠炎：也称作食物蛋白诱导直肠结肠炎及牛奶诱导直肠结肠炎 。患儿 3 月大起病，纯母乳喂养，无诱因突然出现，轻度腹泻，粪便为含黏液和斑点状血, 镜检红细胞增多, 潜血阳性, 少见白细胞。且患儿总体状况良好, 不影响摄食, 不存在发育迟缓及贫血，更换喂养方式后症状明显缓解，可诊断。
（2）鉴别诊断
生理性腹泻：患儿为小婴儿，纯母乳喂养，3 月大起病，无诱因出现大便次数增多、大便性状改变，无恶心、呕吐，食欲良好，奶量正常。查体可见体重正常范围，生长发育良好，需要考虑，但患儿起病年龄偏大，查大便常规提示红细胞增多，潜血阳性，暂不支持。
乳糖酶缺乏症：患儿，小婴儿起病，以腹泻、腹胀为主要表现，一般情况可，无发热等全身症状，需要警惕，但患儿大便常规 PH 值较高，完善尿半乳糖测定阴性，不支持。
3. 腹泻病的诊断标准及分类是？
（1）腹泻病的诊断标准
① 大便性状有改变：呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便；
② 大便次数较平时增多：排便次数增加因人而异，无统一规定。
（2）根据病程分类
急性腹泻病：病程在 2 周以内。
迁延性腹泻病：病程 2 周～2 个月。
慢性腹泻病：病程 2 个月以上。
（3）病情分类
轻型：无脱水、中毒症状。
中型：有些脱水或有轻度中毒症状。
重型：重度脱水或明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热、外周血白细胞计数明显增高等）。
（4）病因分类
感染性：病毒性肠炎、细菌性肠炎等。
非感染性：包括饮食性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻及其他腹泻等。
4. 婴儿非感染性腹泻诊治要点
婴儿非感染性腹泻的主要原因有喂养不当、食物蛋白过敏，还有乳糖不耐受等。多发生<6 个月的婴儿，特别是母乳喂养儿，这与该年龄段的患儿胃肠功能较弱、抵抗力差、消化酶活性差、胃酸少有关，一旦受到外界食物、喂养等因素相关，如不及时治疗容易发展为迁延性、慢性腹泻。
（1）喂养不当所致腹泻
①「生理性」腹泻：所谓生理性腹泻是因为胃肠道不存在器质性病变和功能性紊乱。腹泻可发生在婴儿出生后不久，也可延迟至生后第 2 个月。腹泻时间久，可为迁延性或慢性，大便次数不等，一般每天 4～5 次，甚至 6～7 次。大便性质水分不多，有奶瓣，有时粘稠，色发绿，无腥臭味。
婴儿营养发育良好，精神食欲好，无病态表现。粪便检查无特殊异常。多见于母乳喂养的婴儿，停喂母乳后大便次数减少，性质也变稠干，所以也称母乳性腹泻。多在改用牛奶喂养或添加其他辅食后自行消失。
② 饥饿性腹泻：如人为限制饮食，母乳量不足或质不高，牛奶太稀，不能满足婴儿需要。
③ 饮食无规律也可能导致腹泻。
（2）食物过敏导致的腹泻
临床症状缺乏特异性，易被误诊和漏诊。在诊断时需仔细询问病史特别是喂养史，食物回避试验和激发试验阳性可考虑诊断。治疗主要回避过敏原，牛奶蛋白过敏需根据症状轻重改用深度水解奶粉或氨基酸奶粉喂养。
（3）乳糖不耐受
是指因乳糖酶缺乏引起以腹胀、腹痛、腹泻为主的一系列临床症状。目前氢呼气试验可作为乳糖不耐受的检验标准。但它不适于婴幼儿。目前较适用于婴幼儿的有尿半乳糖测定、大便 pH 和乳糖耐量试验。
① 大便 pH 值< 5.5；
② 尿半乳糖测定阳性提示乳糖不耐受；
③ 乳糖耐量试验：分别测定空腹和口服服乳糖（0.5～lg/kg）后 0.5 h、lh 的血糖，血糖升高<1.1 mmol/L 提示乳糖不耐受。
治疗上改用去乳糖奶粉喂养即可。
注意：当临床上排除感染性腹泻及上述可能，且更换氨基酸奶粉喂养，辅以益生菌调节肠道菌群、蒙脱石保护肠道粘膜等治疗后，腹泻仍无好转，建议完善电子肠镜检查，除外炎症性肠病等。
参考文献
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