除外中转手术的病例（n=8）和Dukes D期的病例（n=5），腹腔镜组共有55例达到根治性切除，其中Miles手术23例 （41.8%），Dixon手术32例（58.2%）。开腹手术组89例达到根治性切除，其中Miles手术43例（48.3%），Dixon手术46例（51.7%）。144例根治性切除病例的Dukes分期见表2。两组Dukes分期的分布相似。
本研究将这144例患者（腹腔镜组55例，开腹手术组89例）作为随访观察对象。腹腔镜组和开腹手术组的平均随访时间为26.9月（6月～46月）。腹腔镜组1例（1.8%）失访，开腹手术组3例（3.3%）失访。腹腔镜组2例(3.6%)和开腹手术组4例(4.5%)死于与直肠癌非相关的疾病。没有戳孔或切口复发的病例。
在32例腹腔镜前切除术中，4例（12.5%）发生了吻合口漏，其中2例需手术治疗。在46例开腹前切除术中，8例（17.4%）发生了吻合口漏。其中5例需要再手术治疗。
两组病例的手术标本情况见表3。所有病例远端切缘均未受累。
腹腔镜组有5例 (9.6%)出现局部复发，6例(11.5%)出现远处转移（7例肝，1例肺）。开腹手术组，9例（11%）局部复发，共有12例（14.6%）出现远处转移（13例肝、2例肺）。两组病例的局部复发率和远处转移发生率没有统计学差异。腹腔镜组和开腹手术组分别有21例和33例随访时间达到24个月，这些病例的一般情况和Dukes分期在两组中的分布也是相似的。腹腔镜组和开腹手术组的2年生存率分别为85.7%（18/21）和78.8%（26/33），2年无瘤生存率分别为76.2% （16/21）和69.7%（23/33）。肿瘤学随访结果见表4。
3 讨论
在直肠癌根治术中遵循TME的原则，能显著降低直肠癌术后的局部复发率，提高生存率[1]。腹腔镜手术已经广泛应用在腹部良性疾病的治疗中，但对恶性肿瘤的治疗，能否在肿瘤学上达到传统手术的效果，尚需要大宗的前瞻性病例的研究。但从目前的报道来看，腹腔镜技术已初步显示出和传统手术有着相同的肿瘤学切除和相同或更好的生存率[2-5]。
相较传统的开腹手术，腹腔镜手术具有术后疼痛轻、肠功能恢复更快，更早恢复正常饮食，住院时间短等优点[6]。但对于直肠癌根治术，其更重要的优点在于：①腹腔镜具有放大作用，能更好地识别关键结构如盆腔神经丛[7]。②腹腔镜能深入狭窄的盆腔，获得比开腹手术更清晰的视野。加上超声刀在组织层面间产生的空洞化效应，使直肠的解剖更加精细和迅捷，能更好地保护盆丛神经，减少骶静脉丛的损伤，缩短手术时间。在本研究的后期，由于术者腹腔镜技术日趋熟练，腹腔镜直肠癌根治术的手术时间已经比开腹直肠癌根治术的手术时间短了。
然而，由于腹腔镜手术的技术难度，一直存在对腹腔镜治疗恶性肿瘤能否达到符合肿瘤学切除范围的疑问。但是，随着腹腔镜手术器械的发展和腹腔镜手术模拟培训系统的开发应用，明显降低了腹腔镜手术的难度，缩短了学习曲线，从而降低了腹腔镜手术的技术门槛。在本系列病例中，腹腔镜组和开腹手术组在手术标本长度、直肠切缘距肿瘤下缘的长度和手术清扫的淋巴结数量上都没有统计学上的显著差异。证明腹腔镜组能达到与开腹手术组相同的手术切除范围，能达到传统根治性切除的标准。
对腹腔镜手术治疗恶性肿瘤的另外一个担心是气腹可能促进肿瘤的转移。在本研究中，我们严格遵循前述的无瘤操作技术，腹腔镜组和开腹手术组均没有戳孔或切口转移，且在局部复发率、远处转移率上均没有统计学上的显著差异，结合其它研究者的报道[2-5]说明气腹与肿瘤的转移无关。
尽管两组病例的2年生存率无显著差异，但在生存率数值上我们可以观察到腹腔镜组要好于开腹手术组。这也许是因为腹腔镜术后免疫抑制较小[8]的缘故。 但这一趋势尚需大宗的病例研究来验证两者的差别有无统计学上的意义。
本研究虽不是随机研究，然而，手术方式是由病人自由选择的，且两组病例在性别、年龄、临床状况和肿瘤分期上的分布都是相似的。本研究的初步结果显示，腹腔镜组不论是在手术切除范围上，还是在2年生存率和2年无瘤生存率上都没有显著的差异。我们可以得出一个结论：熟练的外科医生能使腹腔镜TME手术完全以开腹手术相同的步骤来治疗直肠癌，两者短期的治疗效果相同。
参考文献
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