165例腹腔镜和开腹TME治疗直肠癌短期疗效的比较
朱代华，周洪伟，李洋，王亚旭
（重庆医科大学附属第二医院普外科，重庆400010）
提要：目的 比较腹腔镜TME和开腹TME治疗直肠癌的手术切除范围和短期疗效。方法 在2002年8月至2005年12月期间收治了165例直肠癌患者，由患者自由选择上述手术方式，比较两组病例手术标本的长度、直肠远切端距肿瘤下缘的距离、清扫的淋巴结数目、局部复发率、远处转移发生率和2年生存率。两组病例的平均随访时间均为26.9月（6月-46月）结果 两组病例的一般情况和Dukes分期相似。腹腔镜组和开腹手术组手术标本的长度分别是24.4cm和25.2cm；直肠远切端距肿瘤下缘的距离分别是2.9cm和2.7cm；清扫的淋巴结数目分别是11.5枚和10.6枚；局部复发率分别是9.6%和11%；远处转移发生率分别是11.5％和14.6%；2年生存率分别是85.7%和78.8%；2年无瘤生存率分别是76.2%和69.7%。两组病例以上参数均无显著差异。结论 腹腔镜TME和开腹TME治疗直肠癌的手术切除范围和短期疗效相同。
关键词：直肠癌；腹腔镜技术；全直肠系膜切除
中图法分类号: R616; R735.34 文献标识码：
Early results of laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer for 165 unselected patients
ZHU Dai-hua, ZHOU Hong-wei, LI Yang, WANG Ya-xu
( Department of General Surgery, Second Hospital of Chongqing Medical Sciences University, Chongqing 400010,China).
Abstract： Objective To compare the oncologic resection and the early results between laparoscopic and open total mesorectal excision(TME) for rectal cancer. Methods A series of 165 unselected consecutive patients with rectal cancer from August 2002 to December 2005, who decided to accept the laparoscopic or open TME , have been included in this study. The following parameters were compared between the two groups: length of the surgical specimen, clearance of the margins of the specimen, number of lymph nodes identified, local recurrence rate, incidence of distant metastases, and survival probability analysis. The mean follow-up period for both groups was 26.9 months (range, 6–46 months). Results Anagraphic data, the patients’ distribution among ASA classes of risk and Dukes stage were similar in the two groups. The mean length of the resected specimens was 24.4 cm in the laparoscopic group and 25.2 cm in the open group. The mean tumor-free margin was 2.9 cm in the laparoscopic group and 2.7 cm in the open group, and the mean number of lymph nodes identified was 11.5 in the laparoscopic group and 10.6 in the open group. The local recurrence rate after laparoscopic resection was 9.6%, as compared with 11% after open resection. Distant metastases occurred in 11.5% of the patients in the laparoscopic group, as compared with 14.6% in the open group. The survival probability at 24 months was 0.857 after laparoscopic resection and 0.788 after open resection, and at this time 16 laparoscopic patients (76.2%) and 23 open patients (69.7%) are disease free. The differences of those parameters between the two groups are all not statistically significant. Conclusions The oncologic resection and the early outcomes after laparoscopic resection of rectal cancer was comparable with that after conventional resection.
Key words: Rectal cancer; laparoscopic technique; total mesorectal excision
1982年Heald提出了在直肠癌根治术中行全直肠系膜切除术（Total mesorectal excision，TME）的概念，由于该术式可以显著降低直肠癌根治术后的局部复发率[1]，现已成为直肠癌根治术中普遍遵循的原则。如同与腹腔镜治疗其它腹部恶性肿瘤一样，对于腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠恶性肿瘤一直存在争议，其疗效需要通过对大宗前瞻性随机对照实验的结果进行比较后，才能做出科学的判断。我院在2002年8月至2005年12月期间收治了165例直肠癌患者，通过腹腔镜辅助的TME或开腹TME来治疗。作者在此加以总结，比较这两种手术方式的短期疗效。
1 病例和方法
1.1 病例选择：
病例来源于我院2002年8月至2005年12月因直肠癌平诊入院的，无手术禁忌症，无腹部手术史的连续病例，术前均未接受放化疗。由病人自由选择是行腹腔镜手术还是行开腹手术。
1.2 手术方法：
所有手术都由同一个手术组施行。两组病例均遵循相同的手术标准，包括：①对肿瘤下缘距齿状线3cm以上的病例行前切除术，3cm以下的行腹会阴切除术；②术中遵循传统肿瘤学原则，包括保护切口，高位结扎肠系膜下血管（或在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结后，在直肠上动脉根部结扎直肠上血管）、广泛的淋巴结清扫（D3）、上段直肠癌病例其远侧直肠系膜的切除线距肿瘤下缘≥5cm，下段直肠癌病例行全直肠系膜切除、直肠切缘距肿瘤下缘≥3cm （术中用直肠镜确定）、离断直肠前先在肿瘤下方阻断直肠，远端用5％的聚维碘酮溶液（povidone iodine）冲洗、术毕用无菌蒸馏水冲洗盆腔；③只要吻合无张力，不常规游离脾曲；④用双吻合技术行乙状结肠-直肠或肛管吻合；⑤用液气试验检查吻合口，若有逸气，手工加强吻合口的缝合，不常规作保护性造口术；⑥前切除术的病例均于骶前置多孔橡皮管引流，术后9天拔除。
在腹腔镜手术中，用超声刀作分离解剖；用合成夹来结扎肠系膜下血管（节省费用）；在前切除术时，通过耻骨上5-6cm的小切口来横断乙状结肠和直肠，取出手术标本，切口用塑料切口保护膜加以保护。在腹会阴切除术时，通过左下腹小切口来离断乙状结肠并做乙状结肠造口，手术标本经会阴切口取出；先排空气腹后再取出trocar，并用5%的聚维碘酮清洗每个戳孔和小切口。
1.3 病理检查：
由3位病理医生在不知道手术分组的情况下，按照标准的技术施行。
1.4 术后处理：
肠蠕动恢复后即进流质饮食，1周后恢复正常饮食。对Dukes B期以上的病例，均以CF方案行6个疗程的化疗。
1.5 随访：
本组病例的最短随访期为6个月。随访内容包括临床检查和CEA测定（术后第1年每3月随访1次，术后第二年每6月随访1次，此后每年随访1次）；结肠镜、肝脏超声（术后前2年每6月1次，以后每年1次）；以及每年作胸片、腹盆腔CT和骨扫描来检查肿瘤的局部复发或转移。
1.6 统计学分析
本研究分析了以下的参数：手术标本的长度和直肠远切端距肿瘤下缘的距离（术后在手术标本固定前测量）、清扫的淋巴结数目、局部复发率、远处转移发生率和生存率。资料中包含了Dukes D 期的病例和中转手术的病例，但仅对根治性手术病例利用SAS软件作统计学分析。
手术标本的长度、标本远切端的长度和淋巴结数量用t 检验。用χ2来分析局部复发率、远处转移发生率和生存率。
2 结果
在165例患者中，68例选择了腹腔镜手术，其中8例（12％）中转手术（4例因为肥胖、2例因为肿瘤巨大、2例因为吻合口缺陷），2例因肿瘤固定不能切除，3例有远处转移行姑息性切除。97例选择了开腹手术，其中4例因肿瘤固定不能切除，4例因有远处转移行姑息性切除，两组病例都没有手术死亡病例。两组病人一般情况的分布相似（表1）。
