病人因「腹泻」来诊,医生却诊断为「便秘」?

2018-03-12 18:15 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
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今天要为大家介绍一个实用的教学病例,笔者认为其临床价值是非常高的,因为该病例无论是诊断环节、还是治疗方案选择环节,都有很值得我们学习反思的地方。

该病例诊治难度并不大,有兴趣的医生可以先自测下能否妥善处理,然后再看后面的答案(其实答案标题已暴露,关键是看该如何解析)。

注:原文由 Jansson-Knodell 医生发表在近期的 Gastroenterology 上(参考文献 1)。

第一环节:诊断(为何不是腹泻?)

1. 病例介绍

患者女性,48 岁。主因「腹泻两年余」来诊。

患者自诉两年来每天须大便多次,且有「便急」感;伴随症状包括:体重下降、腹痛、恶心、便血(伴疼痛感)等。进食某些食物时上述症状会加重,而采取限制饮食(类似「饭吃七分饱」)时会有所改善。除此之外,未诉其他不适。

此前患者被诊断为嗜酸性粒细胞性胃肠炎,曾使用布地奈德、美沙拉嗪等药物治疗,但病情无任何改善,特求进一步诊治。

患者无长期应用抗生素史、无过敏史。其母亲患有克罗恩病,生育 9 个孩子,均体健。

2. 提问及补充信息

那么问题来了,该病人真的有腹泻吗?如何判断的?

患者仅通过每日大便次数多来判断自己有「腹泻」显然是不严谨,目前信息不足以完成病情评估,所以首先要获取更多信息,经再次详细询问病史,患者称:

近两年来极少排过稀便,且总是排便不彻底、排便费劲。

3. 答案及解析

上面的补充信息是至关重要的,一开始患者只说每日多次大便,并由此认为是腹泻,但却忽视了大便的性质。现在,结合其「极少有稀便,排便不彻底、排便费劲」的症状,其「腹泻」的自我诊断的准确性非常值得怀疑。

事实上,根据患者的描述,作者评定该患者的通常情况下大便性质为:Bristol 分型中的 1 型(可带有部分 4 或 6 型大便)。

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图 1 Bristol(布里斯托)大便分型,图片源于丁香医生

到了这里,答案已经很明显了:病人认为的腹泻并不是真的腹泻症状,相反,这是出口型便秘的典型表现。

第二环节:治疗(针对病因是关键)

1. 探查病因

那么问题又来了,患者发生便秘的原因是什么呢?

先看进一步获取的病例资料:

体格检查:腹无膨隆,腹软,无触痛。直肠检查发现如下几个阳性体征:1. 存在外部可见的痔疮;2. 非常明显的会阴下降;3. 盆底肌肉紧张,完全不能放松。

实验室化验及结肠镜检查结果均正常。

由此可见,应该是盆底肌功能紊乱所致。那么,盆底肌功能紊乱的原因又是什么呢?

仔细阅读的医生可能会留意到,患者病史有这么一条:生育 9 个孩子,均体健。对这一病史展开来细致询问,得到信息:

所有孩子都是顺产出生,而每次因出现滞产情况,需要医生采取产钳辅助、真空吸引、会阴侧切等措施帮助下完成生产。

原来病因在这里!相关检查也进一步验证了这一病因,如下:

肛管直肠测压显示:肛管静息压增高;而气球排出试验异常(60 秒内不能排出),可见直肠感觉减退。

钡直肠排粪造影显示:直肠轻度脱出,多次尝试却仅排出很少量大便,排便后的图像可见造影剂未能排出(图 2)。

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图 2 钡直肠排粪造影结果

2. 治疗方案该如何选择?

下面出一个多选题(答案可以是 1 个或多个),问:

该患者推荐采取的合理治疗方法是哪个/哪些?

A:药物治疗:每日应用聚乙二醇

B:电刺激治疗:使用骶神经刺激器

C:康复治疗:采取生物反馈训练来锻炼盆底肌

D:饮食疗法:坚持高纤维饮食

请尝试做出选择,并解释原因。

3. 答案及解析

从以上内容可知,该患者出现出口型便秘的主要病因是盆底功能障碍所导致的排便协同失调,因此推荐采用生物反馈训练的治疗措施,答案选 C,理由如下:

  • 盆底功能障碍是便秘的常见病因,约 27%-59% 的严重特发性便秘患者存在这一问题。可采用生物反馈训练的方法来治疗该病,主要机制为通过基于仪器的操作性条件反射训练,来改善肌肉协同性,并增强直肠的敏感性。

  • 多个随机对照临床试验证明,生物反馈训练疗法治疗便秘的有效性高达 70%-80%(研究以便秘症状缓解情况,以及完全自主性排便的次数为主要结果),优于高纤维饮食疗法、渗透性缓泻剂聚乙二醇、苯二氮卓类肌肉松弛药物等治疗方案。

虽然选项 A 和 D 也可用于便秘的治疗,但对于该患者,无论是给予缓泻剂(选项 A)还是给予饮食调节(选项 D),都不能够真正治疗该疾病。只有像 C 选项那样,直接针对导致患者便秘的根本原因采取相应措施,才是合理的。

选项 B 就更不能选了,因为骶神经刺激器能够达到遏制排便的作用,临床上主要是用来改善大小便失禁的。

要点总结

尽管大家都知道,尽可能详尽的病史采集、细致全面的体格检查对疾病的诊断是非常重要的,但在临床工作中,特别是在病人各项检查都已经比较全面的情况下,依然可能会有所疏忽。今天介绍的这个病例则再次向我们展示了病史、体格检查不可替代的重要价值,希望大家一定要重视起来。

还有一点值得特别指出,即:我们不要相信患者自己对信息二次加工后的反馈,而要尽可能地请求其提供最原始的资料。比如,当患者自诉有腹泻症状时,作为医生切不可轻易相信「腹泻」二字,而是要认真询问「症状」是哪些。

因为大多数患者对疾病的认识是非常有限的,如同盲人摸象,其所得结论往往与真相偏差较大。以该患者为例,他认为「两年来每天多次大便,每次都很急」是典型的腹泻,却并不知道,要想得出腹泻的判断还要考虑以下信息:每次的大便量、具体的大便频率、大便的质地,以及相关的伴随症状都有哪些等。

最后作者建议,对于任何存在下消化道问题的患者,都要进行细致全面的体格检查,尤其不要忽视了通过直肠指检来检查盆底问题的价值。

参考文献

1.Jansson-Knodell CL, Khanna S. The Role of Anchoring in Working Up Diarrhea: A Practical Teaching Case. Gastroenterology. 2018 Feb;154(3):498-499. 

2.Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997 Sep;32(9):920-4.

3.Rao SS, Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016 Jul 30;22(3):423-35.

4.Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003 Oct 2;349(14):1360-8.

编辑: 李晴

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