第二十届全国临床肿瘤学大会暨 2017 年 CSCO 学术年会于 9 月 26 日-30 日在厦门召开，在由辉瑞主办的卫星会上，2017 版中国胃肠间质瘤（GIST）专家共识发布并回顾了国内最新的胃肠间质瘤研究进展。新版共识更新了胃肠间质瘤病理诊断、分子靶向药物治疗的一些推荐意见，其中提到复发、转移的耐药 GIST 患者应该及早启用二线治疗方案，可以选择更换使用舒尼替尼或增加伊马替尼剂量。
北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科李健教授对此表示，近年来胃肠间质瘤（GIST）的研究迅猛发展，既往的 GIST 专家共识发挥了积极的作用。为进一步推动 GIST 的规范化诊断和治疗，根据最新的临床数据，经全体专委会委员讨论并投票，新版中国 GIST 专家共识于今年发布，为临床医生发现、诊断、治疗 GIST 提供了专业的指导意见。在诊断方面，提出了对于野生型患者应常规进行 SDHB 免疫组化的检测，对于 KIT 外显子 11 突变的患者应该明确具体突变类型，并对复发风险的分级进行了重新修订等。
在治疗方面，对手术部分进行了调整，并明确了辅助治疗适应症并调整了部分患者的辅助治疗时限，对于伊马替尼标准剂量治疗失败的推荐意见进行了更新，并提出了三线药物的治疗。其中对于出现局限性进展的患者，术后可继续原剂量伊马替尼，换用舒尼替尼，或增加伊马替尼剂量治疗；广泛性进展者，推荐二线舒尼替尼或伊马替尼增量治疗，这一推荐顺序的调整基于 NCCN 指南的对二者推荐级别的变更及近年来国内外舒尼替尼治疗数据的最新汇总 [1]。
似癌又不是癌的隐蔽杀手——胃肠间质瘤
据了解，胃肠间质瘤（GIST）是起源于胃肠道间叶组织的一种罕见肿瘤，在所有胃肠道癌症中的比例不到 3%，我国每年新发病例约为 20,000 例，多发于中老年患者，男女发病率无明显差异 [2] 。
「由于百姓对胃肠间质瘤比较陌生，很多人对它并不了解。作为一种胃肠道软组织肿瘤，胃肠间质瘤不同于常见的『胃癌』或『「肠癌』。它可发生在消化道的任何部位，以原发于胃的多见，其次为小肠、食管和结直肠。不过胃肠道间质瘤虽然不叫癌，但它依旧是一种具有恶性倾向的肿瘤，部分胃肠间质瘤与癌类似，同样具备转移、易复发、易耐药等不良特征。所以需要及时进行正规治疗。」李健教授谈到。
据李健教授介绍，胃肠间质瘤隐蔽性极强，不少患者是体检时才发现。由于它常发于消化道的固有肌层，在过去的大半个世纪被误认为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。如今一些基层的医生对它依旧缺乏认识，因此临床上极易误诊，患者经转诊后才发现其实是胃肠间质瘤。另外，胃肠道间质瘤在早期诊断上也具有很大难度。因为它生长在腹盆腔内，并多呈外生型生长，而腹盆腔的空间很大，所以在早期肿瘤体积较小时常无明显症状。随着瘤体的不断增大，病人可能才会出现包括腹胀、腹痛、黑便和贫血的临床症状，但这些症状多为非特异性，不容易与其它疾病相鉴别。
目前，手术切除是局限性胃肠间质瘤首选且唯一可能实现治愈的方法。但对于高危患者而言，术后的复发率很高，半数还同时出现肝或腹膜转移。此外胃肠间质瘤对放疗和化疗均不敏感。患者虽然可以二次或者反复手术，但仍难以提高生存率。「所以，尽管它不是癌，却一样可以夺人性命。」李健教授说到。
专家共识：及时换用二线靶向药药物患者获益大
面对手术后复发或不能手术的困境，靶向治疗的崛起给胃肠间质瘤的治疗带来了新的契机。目前临床上多用伊马替尼来进行胃肠间质瘤的一线治疗，但是长期应用伊马替尼存在较严重的耐药问题。研究表明，有 15% 的 GIST 患者对伊马替尼具有原发性耐药；在进行 18～24 个月的治疗后，另有约 42% 的患者对伊马替尼产生继发性耐药，这一比例随着疗程延长以每年 10% 的幅度增加 [3]。
「针对这一问题，2017 版专家共识提出，伊马替尼治疗中发生肿瘤进展提示伊马替尼耐药，建议及时更换用舒尼替尼或增加伊马替尼的剂量。」中山大学附属第一医院胃肠外科张信华教授讲到，「目前 NCCN 指南将舒尼替尼的推荐级别上调至 I 类，而伊马替尼增加剂量仍维持 IIa 类证据；同时，从目前临床证据来看，国外 III 期临床的数据，二线治疗直接换用舒尼替尼，患者肿瘤控制率可以达到三分之二，中国的 IV 临床数据肿瘤缓解率达 19%，肿瘤控制率达 84.5%，中国患者从舒尼替尼获益更高。 而伊马替尼加量至 800 mg，肿瘤缓解率小于 3%，整体控制率只有三分之一。 [4，5，6]」
此外，据北京肿瘤医院最新一项针对舒尼替尼对不同外显子 11 突变基因型 GIST 的临床疗效的研究发现，舒尼替尼组疾病控制率显著高于增量组，在有继发性突变的患者当中，舒尼替尼组疾病控制率也显著高于增量组。研究者还发现，直接换用舒尼替尼无进展生存时间显著长于伊马替尼增量，直接换用舒尼替尼的患者较增量后再用舒尼替尼的患者获益更多。
胃镜检查怀疑是间质瘤怎么办？
有些患者在胃镜检查时会偶然发现合并胃粘膜下占位，一般都提示可能是间质瘤，很多患者对此很恐慌。李健教授表示，首先建议患者不要紧张，因为这种小的间质瘤实际上发生率是很高的，并且多数小间质瘤呈良性病程，对患者健康不会带来任何不利影响。但也有少数小间质瘤会逐渐长大，并表现出恶性的行为。「因此，对于小于 2 cm 的胃间质瘤，一般多采取定期复查，无需特殊治疗，一旦发现出现明显的增大趋势，可考虑及时手术切除。原则上，小间质瘤不推荐胃镜下切除。」李健教授说到。
参考文献：
[1].http://dxy.me/QVv6Zz
[2].http://dxy.me/BVJzIj
[3].http://dxy.me/B3yiii
[4]. http://dxy.me/QVv6Zz
[5]. Demetri GD,et al. Lancet. 2006;368(9544):1329-38.
[6]. Demetri GD1,et al. Clin Cancer Res.
