大部分人都曾经遭受过呃逆（hiccough），也就是俗称的「打嗝」，它是反复的，不自主的膈肌、肋间肌等痉挛，伴声门突然关闭，引起气流受阻而产生的一种特有的声音，可发生在呼吸周期的任何瞬间，但以吸气峰值后产生更为典型。
图 1 呃逆发生示意图（图片来源于 myhealth 网站）
按呃逆发作的持续时间，一般可以将其分为以下 4 种：
1. 暂时性：单发性或一阵性 (hiccup bout)，数分钟～48 h 以内，为暂时性。
2. 持久性 (persistent) 或延迟性 (protracted)：为 48 h 以上。
3. 慢性 (chronic)：7d 以上。
4. 难治性或顽固性 (intractable)：1 个月以上。
呃逆可因进食过快、饱餐、受到寒冷刺激、情绪激动等引起，通常在几分钟至几小时内停止，一般无须担心。而顽固性呃逆 (intractable hiccup , IH) 则多发生于有器质性疾病的患者，它的出现可能是疾病的征兆。
如《豪斯医生》第五季最后一集中，一个老年患者向豪斯抱怨他近期经常不自主地发出「咯咯」的声音，豪斯起先也不以为然，但后来在告别时无意中发现这位患者的腹部不正常地膨大，结合打嗝症状，诊断出他可能患有胰腺癌。
这并非剧情的夸张，顽固性呃逆在临床上并不少见，其病因有百余种，可分为功能性和器质性，其中器质性呃逆又可分为中枢性和周围性。
中枢性呃逆多见于颅内病变，如颅内肿瘤、中枢神经系统感染、脑积水、脑血管病变、头部外伤或术后等；而周围性呃逆主要是因迷走神经与膈神经受刺激所致，如胃肠道、胸、腹膜、膈肌受累，其中以胃食管反流病、膈疝等胃肠道病因最为常见。
尽管顽固性呃逆本身并不致命，但会给患者的生活造成很大的影响。
那么临床上遇到顽固性呃逆的患者我们应该如何处理呢？
去除原发病因在顽固性呃逆的治疗过程中非常重要。对于病因不明或原发病因不能短期内迅速纠正的患者，建议行经验性治疗，一般以物理性治疗为主（见表 1）。
表 1 呃逆的物理治疗
鼻咽刺激 | 迷走神经刺激 | 与呼吸相关的治疗手段 |
牵舌法 | 按压双眼球 | 屏气 |
吸入「嗅盐」或类似物 | 按摩颈动脉窦 | 纸袋呼吸法 |
用鼻管刺激咽部 | 按压眶上神经 | Valsalva 动作（吸气后屏气） |
含漱冰水 | 直肠按摩 | 持续气道正压通气 |
上述方法一般只能用来处理急性呃逆，而对于持续性或顽固性呃逆疗效有限。
2015 年 Steger 等系统综述总结了 341 例顽固性呃逆治疗的有效性及安全性，推荐诊疗流程如下（见图 2）。
图 2 顽固性呃逆诊疗流程图
在上述流程图中，Steger 等推荐对于病因不明确或者针对病因治疗无效的患者，进行诊断性抗酸治疗，抗酸治疗无效时再考虑使用特异性药物及其他治疗，其药物推荐剂量及推荐等级如下表所示。
值得注意的是，由于长期使用甲氧氯普胺或氯丙嗪可能引起椎体外系症状，故不被推荐作为维持治疗。
小结
1. 顽固性呃逆病因高达百余种，故在呃逆治疗中对症治疗与明确、去除病因同样重要。
2. 胃肠道疾病是顽固性呃逆最常见的病因，病因不明确或者针对病因治疗无效的患者，在使用特异性抗呃逆药物治疗前推荐进行诊断性抗酸治疗。
3. 顽固性呃逆的药物治疗首选巴氯酚和甲氧氯普胺，但由于长期使用甲氧氯普胺可引起椎体外系症状，故不被推荐作为维持治疗。
参考文献
Systemic review: the pathogenesis and pharmacologicaltreatment of hiccups ，Aliment Pharmacol Ther 2015; 42: 1037–1050
