普外科的这一种病,主要通过增肥来治疗

2017-06-14 20:55 来源:丁香园 作者:轻舞飞扬
字体大小
- | +

大量严谨的研究告诉我们,肥胖是各种疾病的伴侣。这本来就够糟心了,而近期的 The Lancet Neurology  更狠,直接用一篇参考文献多达 130 个的综述告诉我们:肥胖使人变傻。

心疼胖子一秒钟......

12.png
(这便是那糟心文章)

鉴于此,本文不再说肥胖的危害了,相反,让我们一起开心地聊聊减肥、太瘦的危害

话说,有一种病,常因为短期内减肥太成功而发病,常见症状有腹胀、腹痛、呕吐等;其治疗手段为补充营养,积极增肥,大多数情况下,当增肥成功后,该病便随之治愈了。

你知道这是什么病吗?

来看一个病例,看你能否得出正确的诊断。

病例介绍

患者为一名 20 岁的男性大学生,因「突发急性腹痛伴呕吐」来诊。

追问病史,患者早在 2 周前便隐约出现腹痛不适。其疼痛位于上腹部,不伴辐射痛;呕吐呈胆汁性,不含血性液。据其本人所述,近 9 个月来其体重下降约 13.6 Kg。

患者否认饮酒史,否认腹部手术史。

体格检查:结膜黄疸,腹部膨隆,触诊柔软,无腹膜炎体征。

实验室检查:总胆红素 3.5 mg/dL(正常上限 1.0),直接胆红素 1.3 mg/dL,天冬氨酸转氨酶 90IU/L(正常上限 63),丙氨酸转氨酶 253IU/L(正常上限值 63),脂肪酶 989IU/L(正常上限 393),碱性磷酸酶水平在正常范围。

腹部及盆腔 CT 扫描提示:胃极度扩张。

10.jpg
(CT 扫描影像)

随后进一步行上消化道造影,结果证实了该诊断,如下图。

11.jpg
(上消化道造影图像)

接下来予留置鼻胃管并持续吸引,经该方案初步治疗,患者症状显著缓解。

根据以上临床信息,包括实验室检查及图像资料,你认为该患者最可能的诊断是什么?为什么?

诊断思路、补充检查及分析

从上述资料不难看出,患者存在明显的肠梗阻,初步判断梗阻部位在十二指肠水平段,其腹痛、呕吐等症状为肠梗阻所致。

知识:十二指肠水平部又称下部,长约 10 cm,自十二指肠下曲起始,向左横行至第 3 腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。

矢状位腹部 CT 清晰地显示出了这一解剖结构:十二指肠水平部(绿色箭头所示)位于肠系膜上动脉(黄色箭头)与腹主动脉之间(图 C)。

12.jpg
(矢状位腹部 CT 图像)

由前面上消化道造影检查的图像可见,胃排空延迟,造影剂通过十二指肠速度变缓,且存在造影剂逆流。变化最显著处位于十二指肠水平段(图 D,黄色箭头所示)。

13.jpg
(上消化道造影图像)

至此可以断定,梗阻部位就是在十二指肠水平部。那么,其发生梗阻的原因是什么?是不是因为肠系膜上动脉与腹主动脉的压迫所致呢?

这就需要进一步检查来查看消化道内腔是否存在堵塞物。上消化道内镜检查显示:十二指肠水平段变窄,而内腔黏膜无异常(图 E)。

14.jpg
(上消化道内镜图像)

由此可见,致使十二指肠水平段梗阻的因素为自消化道外部的挤压,而非腔内肿物堵塞。

另外,患者肝脏多个生化指标显著异常,是与十二指肠水平段的梗阻有关,还是说患者同时合并其它疾病?

从疾病诊断的「一元论」原则考虑,笔者倾向于前者,但也不能排除后者的可能,不妨进一步检查。

可能的鉴别诊断包括:病毒性肝炎、Wilson 病(肝豆状核变性)、自体免疫性肝炎、乳糜泻、血色素沉着症等,然而相关血液化验结果均不足以支持上述疾病的诊断。

至此,你能确定该患者的初步诊断了吗?

答案揭晓

上图中患者的主治医师如何处理呢?

留置鼻饲管,其末端超过十二指肠压迫处,直达空肠。坚持给予鼻饲营养治疗,持续 7 周后,患者增重约 10.9 Kg。

随后复查上消化道造影,结果显示:十二指肠梗阻已缓解(图 F)。

15.jpg
(复查上消化道造影图像)

予拔除鼻饲管,目前患者一般情况良好,无任何不适症状,各项化验结果也已恢复正常。

也就是说,通过采取补充营养、增肥的措施,把该患者的病治愈了。

好了,你一定猜出来了。

没错,这个病就是肠系膜上动脉综合征。

延伸阅读

1. 概述

肠系膜上动脉综合征 ( SMAS) 是指肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段引起的上消化道梗阻。

在正常情况下,肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角内有脂肪垫 ( 即脂肪组织) 支撑,使夹角维持在 30 °~ 40°,从而避免从两者之间穿行的十二指肠水平部受压。

若病人出现营养不良、体重突然显著下降,可导致夹角内的脂肪组织减少,支撑作用减弱,夹角变小,使十二指肠水平段受压,从而产生一系列症状。

典型的 SMAS 常见于体重快速大量降低者,也可见于腰椎前凸、腹壁松弛、长期卧床、神经性厌食症等人群。

2. 诊断

由于该病的临床表现往往不具有特征性,故其诊断更依赖于影像检查结果。

以该病人为例,其体重减轻并不算多,减重速度也不快,且化验结果倾向于肝炎相关病变,非常具有迷惑性、干扰性。

单凭这些难以判断患者的诊断,但是患者腹部 CT、上消化道造影、消化内镜等检查结果明确证实了「肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段导致上消化道梗阻」这一事实,故可得出 SMAS 的诊断。

3. 治疗

治疗方面,除了急性期的对症处理,主要手段就是积极营养治疗(肠内营养、静脉营养)。

即通过改善 SMAS 病人的营养状况,增加体重和脂肪含量,从而增加肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角,解除十二指肠梗阻,缓解临床症状。

内科治疗无效患者,则采用外科手术治疗。目前常采用十二指肠空肠吻合术,Treiz 韧带切断术,十二指肠分流术或固定术等手术方式。

4. 经验教训

尽管 SMAS 导致肝脏生化指标异常的机制尚不清楚,我们也应吸取经验:遇到肝脏生化指标异常的患者,对其进行鉴别诊断时要考虑到 SMAS。

除此之外,该病例还警示我们:对于十二指肠近端梗阻的患者,切勿忽视该病的存在。

最后得出终极结论:太胖太瘦都不好,要向笔者看齐,BMI 长年控制在(18.5-23.9)Kg/M^2 之间,腰围从不超过 2.7 市尺。

参考文献

1.Phillipe D O Brien, Lucy M Hinder, Brian C Callaghan,et al.Neurological consequences of obesity.Lancet Neurol 2017; 16: 465–77.

2.Shounak Majumder, Sukhman Shergill, and Conor G. Loftus.A Young Man With Abdominal Pain, Weight Loss, and Jaundice.Gastroenterology. 2017 Jun;152(8):1836-1838.

3.Derrick JR, Fadhli HA. Surgical anatomy of the superior mesenteric artery. Am Surg,1965,31(1):545-547.

4.Jain R. Superior mesenteric artery syndrome. Curr Treat Options.Gastroenterol, 2007,10(1):24-27.

5. 张伟, 朱维铭, 顾立立, 等. 肠内营养治疗肠系膜上动脉综合征的前瞻性研究. 肠外与肠内营养.2012, 19(3):142-145.

6. 文章中未注明来源的图片均引自参考文献 2.

编辑: 程培训

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论