大量严谨的研究告诉我们，肥胖是各种疾病的伴侣。这本来就够糟心了，而近期的 The Lancet Neurology 更狠，直接用一篇参考文献多达 130 个的综述告诉我们：肥胖使人变傻。
心疼胖子一秒钟......
（这便是那糟心文章）
鉴于此，本文不再说肥胖的危害了，相反，让我们一起开心地聊聊减肥、太瘦的危害。
话说，有一种病，常因为短期内减肥太成功而发病，常见症状有腹胀、腹痛、呕吐等；其治疗手段为补充营养，积极增肥，大多数情况下，当增肥成功后，该病便随之治愈了。
你知道这是什么病吗？
来看一个病例，看你能否得出正确的诊断。
病例介绍
患者为一名 20 岁的男性大学生，因「突发急性腹痛伴呕吐」来诊。
追问病史，患者早在 2 周前便隐约出现腹痛不适。其疼痛位于上腹部，不伴辐射痛；呕吐呈胆汁性，不含血性液。据其本人所述，近 9 个月来其体重下降约 13.6 Kg。
患者否认饮酒史，否认腹部手术史。
体格检查：结膜黄疸，腹部膨隆，触诊柔软，无腹膜炎体征。
实验室检查：总胆红素 3.5 mg/dL（正常上限 1.0），直接胆红素 1.3 mg/dL，天冬氨酸转氨酶 90IU/L（正常上限 63），丙氨酸转氨酶 253IU/L（正常上限值 63），脂肪酶 989IU/L（正常上限 393），碱性磷酸酶水平在正常范围。
腹部及盆腔 CT 扫描提示：胃极度扩张。
（CT 扫描影像）
随后进一步行上消化道造影，结果证实了该诊断，如下图。
（上消化道造影图像）
接下来予留置鼻胃管并持续吸引，经该方案初步治疗，患者症状显著缓解。
根据以上临床信息，包括实验室检查及图像资料，你认为该患者最可能的诊断是什么？为什么？
诊断思路、补充检查及分析
从上述资料不难看出，患者存在明显的肠梗阻，初步判断梗阻部位在十二指肠水平段，其腹痛、呕吐等症状为肠梗阻所致。
知识：十二指肠水平部又称下部，长约 10 cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第 3 腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。
矢状位腹部 CT 清晰地显示出了这一解剖结构：十二指肠水平部（绿色箭头所示）位于肠系膜上动脉（黄色箭头）与腹主动脉之间（图 C）。
（矢状位腹部 CT 图像）
由前面上消化道造影检查的图像可见，胃排空延迟，造影剂通过十二指肠速度变缓，且存在造影剂逆流。变化最显著处位于十二指肠水平段（图 D，黄色箭头所示）。
（上消化道造影图像）
至此可以断定，梗阻部位就是在十二指肠水平部。那么，其发生梗阻的原因是什么？是不是因为肠系膜上动脉与腹主动脉的压迫所致呢？
这就需要进一步检查来查看消化道内腔是否存在堵塞物。上消化道内镜检查显示：十二指肠水平段变窄，而内腔黏膜无异常（图 E）。
（上消化道内镜图像）
由此可见，致使十二指肠水平段梗阻的因素为自消化道外部的挤压，而非腔内肿物堵塞。
另外，患者肝脏多个生化指标显著异常，是与十二指肠水平段的梗阻有关，还是说患者同时合并其它疾病？
从疾病诊断的「一元论」原则考虑，笔者倾向于前者，但也不能排除后者的可能，不妨进一步检查。
可能的鉴别诊断包括：病毒性肝炎、Wilson 病（肝豆状核变性）、自体免疫性肝炎、乳糜泻、血色素沉着症等，然而相关血液化验结果均不足以支持上述疾病的诊断。
至此，你能确定该患者的初步诊断了吗？
答案揭晓
上图中患者的主治医师如何处理呢？
留置鼻饲管，其末端超过十二指肠压迫处，直达空肠。坚持给予鼻饲营养治疗，持续 7 周后，患者增重约 10.9 Kg。
随后复查上消化道造影，结果显示：十二指肠梗阻已缓解（图 F）。
（复查上消化道造影图像）
予拔除鼻饲管，目前患者一般情况良好，无任何不适症状，各项化验结果也已恢复正常。
也就是说，通过采取补充营养、增肥的措施，把该患者的病治愈了。
好了，你一定猜出来了。
没错，这个病就是肠系膜上动脉综合征。
延伸阅读
1. 概述
肠系膜上动脉综合征 ( SMAS) 是指肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段引起的上消化道梗阻。
在正常情况下，肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角内有脂肪垫 ( 即脂肪组织) 支撑，使夹角维持在 30 °～ 40°，从而避免从两者之间穿行的十二指肠水平部受压。
若病人出现营养不良、体重突然显著下降，可导致夹角内的脂肪组织减少，支撑作用减弱，夹角变小，使十二指肠水平段受压，从而产生一系列症状。
典型的 SMAS 常见于体重快速大量降低者，也可见于腰椎前凸、腹壁松弛、长期卧床、神经性厌食症等人群。
2. 诊断
由于该病的临床表现往往不具有特征性，故其诊断更依赖于影像检查结果。
以该病人为例，其体重减轻并不算多，减重速度也不快，且化验结果倾向于肝炎相关病变，非常具有迷惑性、干扰性。
单凭这些难以判断患者的诊断，但是患者腹部 CT、上消化道造影、消化内镜等检查结果明确证实了「肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段导致上消化道梗阻」这一事实，故可得出 SMAS 的诊断。
3. 治疗
治疗方面，除了急性期的对症处理，主要手段就是积极营养治疗（肠内营养、静脉营养）。
即通过改善 SMAS 病人的营养状况，增加体重和脂肪含量，从而增加肠系膜上动脉和腹主动脉之间夹角，解除十二指肠梗阻，缓解临床症状。
内科治疗无效患者，则采用外科手术治疗。目前常采用十二指肠空肠吻合术，Treiz 韧带切断术，十二指肠分流术或固定术等手术方式。
4. 经验教训
尽管 SMAS 导致肝脏生化指标异常的机制尚不清楚，我们也应吸取经验：遇到肝脏生化指标异常的患者，对其进行鉴别诊断时要考虑到 SMAS。
除此之外，该病例还警示我们：对于十二指肠近端梗阻的患者，切勿忽视该病的存在。
最后得出终极结论：太胖太瘦都不好，要向笔者看齐，BMI 长年控制在（18.5-23.9）Kg/M^2 之间，腰围从不超过 2.7 市尺。
参考文献
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2.Shounak Majumder, Sukhman Shergill, and Conor G. Loftus.A Young Man With Abdominal Pain, Weight Loss, and Jaundice.Gastroenterology. 2017 Jun;152(8):1836-1838.
3.Derrick JR, Fadhli HA. Surgical anatomy of the superior mesenteric artery. Am Surg,1965,31(1):545-547．
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5. 张伟, 朱维铭, 顾立立, 等. 肠内营养治疗肠系膜上动脉综合征的前瞻性研究. 肠外与肠内营养.2012, 19(3):142-145.
6. 文章中未注明来源的图片均引自参考文献 2.
