为了监测肝脏功能和筛查肝脏疾病，临床上开展了一系列的肝功能检查项目（Liver Function Tests, LFTs），今天我们来说说肝功能检查指标那些事儿。
三大指标，七个项目
1. 反映肝实质损害的指标，主要包括谷丙转氨酶（Alanine Transaminase, ALT）和谷草转氨酶 (Aspartate Aminotransferase, AST)。
ALT 是最常用的敏感指标，1% 的肝细胞发生坏死时，血清 ALT 水平可升高 1 倍，ALT 水平与肝脏损伤程度呈正比。但当肝脏损伤发展到一定的严重程度，肝细胞大量坏死导致 ALT 枯竭，这时血液中的 ALT 反而降低，但是黄疸却持续升高，这种现象即所谓「酶胆分离」[1]。这一特殊情况更应引起临床工作者的注意。
AST 并不像 ALT 那样在肝脏中活性最高，反而在心脏中活性最高，并且在骨骼中也具有较高水平，往往 AST 与 ALT 一起进行测量。因此两者的比值（AST/ALT ratio），也称为 De Ritis Ratio，更具有临床意义 [2]。AST/ALT ratio 一般有以下几种情况：
（1）急性肝炎和轻度慢性肝炎，虽有肝细胞损伤，肝细胞线粒体仍保持完整，故释放入血的主要是存在于肝细胞浆内的 ALT，所以，肝功能异常的表现主要为 ALT 升高，AST/ALT 的比值＜1；
（2）重症肝炎、中度和重度慢性肝炎，肝细胞线粒体也遭到了严重的破坏，AST 从线粒体和胞浆内释出，因而表现出 AST/ALT≈1；
（3）肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更加严重，线粒体也受到了严重的破坏，因此 AST 升高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。
2. 反映胆红素代谢及胆汁淤积的指标，主要包括总胆红素（Total Bilirubin, TBil）、直接胆红素 (Direct Bilirubin, DBIL) 和总胆汁酸（Total Bile Acid, TBA）。
为更好地理解肝功能检查中的 TBIL 和 DBIL 的结果，有必要把「一表」回顾一下。
表 1 未结合胆红素（间接胆红素）和结合胆红素（直接胆红素）的区别要点
未结合胆红素 | 结合胆红素 | |
别名 | 间接胆红素 | 直接胆红素 |
定义 | 指未与葡萄醛酸结合的胆红素 | 指与葡萄醛酸结合的胆红素 |
与重氮试剂的反应 | 慢，间接阳性 | 迅速，直接阳性 |
水溶性 | 小 | 大 |
脂溶性 | 大 | 小 |
经肾随尿排出 | 不能 | 能 |
对细胞的通透性 | 大 | 小 |
对脑的毒性 | 大 | 无 |
黄疸依据病因有溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞型黄疸之分。依据黄疸程度可以分为轻度黄疸（TBIL 34.2～171 umol/L），多见于溶血性或肝细胞性黄疸；中度黄疸（TBIL 171～342 umol/L），多见于肝细胞性或阻塞性黄疸；重度黄疸（TBIL >342 umol/L），多见于完全阻塞性黄疸。
健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌时胆汁酸明显升高。特别是肝硬化、肝癌时总胆汁酸的升高率>95%。
3. 反映肝脏合成功能的指标主要包括总蛋白（Total Protein, TP）和白蛋白 (Albumin, ALB)。
血清 TP 主要为 ALB 和球蛋白（Globulin, GLO）的总和。白蛋白的半衰期为 15 ～19 天，且肝脏的代偿功能很强，若肝脏损伤轻微，又是在疾病的早期，TP 和 ALB 的结果不一定能显示蛋白质量和质的改变。当机体发生慢性肝实质性损伤时，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，由于肝细胞合成蛋白质功能障碍，引起蛋白质减少，血清总蛋白减低，以白蛋白减少为主，白蛋白水平与肝功能损害程度呈正比。
八大肝功标志物
1. 碱性磷酸酶（ALP 或 AKP）
广泛分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织经肝脏向胆外排出的一种酶。目前 ALP 测定可以用于黄疸的鉴别诊断。如因胆道结石、胆道肿瘤、胰头癌导致的阻塞型黄疸，ALP 早期常明显升高，甚至可达到参考范围上线的 10～15 倍。其增高还可见于急性肝炎，肝内外胆管阻塞，骨骼疾病（骨折，骨质破坏，骨肿瘤、佝偻病、软骨症、肢端肥大症），儿童生长发育期间和孕妇。
2. γ-谷氨酰转移酶（GGT 或γ-GGT）
广泛存在于人体各组织中，其中以肾活性最高，其次为前列腺、胰、肝、脾、肠等。其增高可见于原发性与转移向肝癌，弹道阻塞性胆道阻塞性疾病、肝实质性病变和酒精性肝损伤等。
3. 腺苷脱氨酶（Adenosine Deaminase, ADA）
活性以胸腺、脾和其他淋巴组织中含量最高，肝、肺、肾和骨胳肌等处含量较低。急性肝炎时 ALT 几乎明显升高，ADA 仅轻、中度升高，且阳性率明显低于 AST 和 ALT。当机体重症肝炎发生「酶胆分离」时，尽管 ALT 不高甚至有时降低，而 ADA 明显升高。
4. α-L-岩藻糖苷酶（α-L-Fucosidase, AFU）
原发性肝癌患者血清 AFU 升高，可作为原发性肝癌的肿瘤标志物。
5. 胆碱酯酶（Cholinesterase, CHE）
临床一般测定的胆碱酯酶是指酯酰胆碱酯酶，该酶由肝细胞合成后以一定速度释放入血中，是肝脏合成蛋白质功能标志物之一。肝实质损害后血清 CHE 水平降低，其降低程度与肝功能损害的严重程度相平行。血清 CHE 测定对接触有机磷农药的工人和使用这具有监测价值，对有机磷农药中毒有诊断意义。
6. 血氨
慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多有血氨增高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。
7. 前白蛋白
与白蛋白相比，半衰期短（仅为 1.9 d）、含量低、更灵敏地反应肝细胞合成功能。
8. 甲胎蛋白（α-fetoprotein,αFP 或 AFP）
主要在胎儿肝中合成，分子量 6.9 万，在胎儿 13 周 AFP 占血浆蛋白总量的 1/3。在妊娠 30 周达最高峰，以后逐渐下降。在成人，AFP 可以在大约 80% 的肝癌患者血清中升高，血清 AFP 水平与肝癌大小呈正相关。AFP 诊断肝癌的标准：血清 AFP ＞ 500 ug/L 持续 4 周以上；AFP ≥ 200 ug/L 的中等水平持续 8 周以上。
以上仅是列举了肝功能检测较为常用的指标，每个检测指标都存在「跷跷板」：不能兼顾特异性和敏感性，这在理解检验报告的时候要尤为注意。
参考文献
[1] 李永纲，杨大国.「酶胆分离」作为判断重度肝损害指标的再探讨 [J]. 中西医结合肝病杂志,1995(01):15-17.
[2] Botros M, Sikaris K A. The de ritis ratio: the test of time[J]. Clin Biochem Rev,2013,34(3):117-130.
