一文掌握:炎症性肠病的肝脏表现

2016-11-16 09:20 来源:丁香园 作者:静雯
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炎症性肠病(IBD)易并发肝胆病变,常见于克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎(UC)。近期,来自瑞士日内瓦大学公立医院的 Restellini 教授及其团队在 Liver International 上发表了综述,就 IBD 常见肝脏并发症,及 IBD 治疗相关肝脏并发症进行了综述,带领我们全面了解 IBD。

脂肪肝是 IBD 最常见肝脏并发症,而原发性硬化性胆管炎(PSC)为其最特异并发症。其它相对少见并发症包括自身免疫性肝炎(AIH)/ PSC 重叠综合征、免疫球蛋白 4(Ig4)相关硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化(PBC)、肝脏淀粉样变、胆石症、门静脉血栓和肝脓肿。其中,CD 患者较易并发肝脏淀粉样变,胆石症和肝脓肿,而 UC 患者较易并发 PSC 和 AIH。

约 5 % 的 IBD 患者会并发肝脏疾病,且其疾病进展常独立于 IBD。肝脏生化指标正常的 IBD 患者,也可发生肝脏慢性病变。IBD 并发肝脏损伤的发病机理至今不明,目前推测主要与基因、免疫、环境、炎症反应和吸收不良等因素相关。

研究发现,轻度或短暂肝功能异常的 IBD 患者,其死亡风险较肝功能正常患者增加了 4 倍。目前,大多数临床医生并未对该类患者进行常规肝功能监测,常加剧病情恶化。

原发性硬化性胆管炎(PSC)

PSC 常并发于 UC 患者。PSC 以慢性炎症引起的肝内外胆管弥漫性纤维化和局灶节段性狭窄为特征,最终可发展为肝硬化和胆管癌的自身免疫性疾病,其发病机制尚不清楚。MRCP 为其目前主要检测手段。除经典型 PSC 外,还包括特殊类型 PSC,包括小胆管 PSC、AIH/PSC 重叠综合征、Ig4 相关硬化性胆管炎。PSC 可进展为门静脉高压、肝硬化和肝衰竭。PSC 并发 IBD 时预后较差,其治疗方案同单独 PSC。熊去氧胆酸(UDCA) 是目前最广泛的 PSC 治疗药物,但其疗效有待进一步验证。

炎症性肠病(IBD)并发原发性硬化性胆管炎(PSC)

研究发现,当 UC 并发 PSC 时,常发生全结肠炎,90% 的患者病变超过结肠脾曲,结肠癌的患病风险增加。但 UC 严重程度和 PSC 发病率无明显相关性,PSC 的严重程度和持续时间与结肠癌患病率无相关性。

IBD 并发 PSC,行回肠肛管吻合术后,结肠袋炎风险增加;PSC 伴门静脉高压患者,回肠造口术后易并发口缘静脉曲张,可引起难治性出血等严重并发症;并发 IBD 并未影响 PSC 患者肝移植生存率,但有研究表明,肝移植前已行回肠切除术的患者, PSC 复发风险显著降低。

炎症性肠病(IBD)其它肝脏并发症

1)NAFLD:根据目前研究结果,IBD 并发 NAFLD,患病率 6.2 %~40 % 不等。肝功能检测对 IBD 并发 NAFLD 患者阴性预测值较低,超声检测敏感性和特异性分别为 85%,94%。具体发病机制有待于进一步研究,目前主要推测为肠道菌群有关。IBD 患病持续时间为 NAFLD 进展的独立预测因子。IBD 药物治疗可影响 NAFLD 的疾病进展,如 TNF-α 拮抗剂:英夫利昔单抗,阿达木单抗。

2)胆石症:CD 患者易并发胆石症,主要因为 CD 常发生于回肠远端,影响胆汁肝肠循环,增加胆结石形成几率,且 CD 患者,胆囊活动性降低,也与胆石症发生相关。

3)AIH:AIH 单独合并 IBD 较为少见,主要为 AIH/PSC 重叠感染。

4)PBC、肝脏淀粉样变性、肝脓肿及布加综合症并发 IBD 较少见,但仍有相关报道。

IBD 治疗相关肝脏并发症

很多 IBD 治疗药物具有潜在肝毒性,但发生严重并发症的可能性较低。氨基水杨酸制剂,主要包括柳氮磺胺砒啶,美沙拉嗪和奥沙拉秦。柳氮磺胺砒啶可引起 10% 的患者出现胆汁淤积性肝病,常在用药 2 个月之内出现,表现为发热、皮疹、肝功能异常、高胆红素血症及肝脏和淋巴结肿大。随着美沙拉嗪和奥沙拉秦的出现及使用,肝脏并发症明显降低。

糖皮质激素作为中重度 IBD 治疗常用药物,长期服用易引起肝脏脂肪变性及肝肿大。免疫调节剂硫唑嘌呤可引起无症状肝酶升高、肝细胞坏死和胆汁淤积等肝脏并发症。组织学表现为肝脏结节再生性增生及肝窦阻塞综合症,于治疗 6 个月后出现。甲氨蝶呤可引起急慢性肝损伤,主要表现为脂肪变性,肝纤维化和肝硬化,其损伤发生的具体机制有待进一步研究,目前推测主要与星形细胞有关。

IBD 常用的 TNF-α 拮抗剂有英夫利昔单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗和戈利木单抗,其引起肝损伤的机制包括免疫沉淀、胆汁淤积和肝细胞坏死。免疫抑制治疗易引发乙肝病毒激活。

肝功能检测指标异常可发生于 IBD 任何阶段,此时需要临床医生对患者进行全面检查,以判断是否与 IBD 相关,并采取相应治疗措施。同时,IBD 药物治疗常伴随潜在肝毒性,因此 IBD 药物治疗引起肝损伤的早期诊断也是临床工作的一大重点。

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编辑: 李晴

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