腹痛是临床上非常常见的症状，病因错综复杂，近期，来自意大利莱科的 Vailati 等于 Gastroenterology 杂志上发表了一篇少见的右下腹痛病例，一起来挑战一下吧。
病例介绍
患者男性，58 岁，主因「低热伴右下腹钝痛」于作者所在医院急诊科就诊。既往体健。
入院查体有腹部轻压痛，体温 38.2℃。
常规实验室检查显示：白细胞升高，为 12.7x109/L（正常值 3.5x109~10.5x109/L）；C 反应蛋白升高，为 2.6 mg/dL（正常值 0~1 mg/dL）。
腹部平片未见异常；腹部超声可见位于右髂部回肠壁中度增厚，予经验性环丙沙星抗感染治疗，并转至消化内科病房进一步诊治。
肠道超声结果：纵向以及横截面图像均显示起源于回肠末端黏膜层和黏膜下层的低回声病变，大小约 10.8x19.8 mm，血供丰富，伴肠道狭窄，但回肠无扩张。
随后的结肠镜检查所见结肠黏膜无异常，但由于回盲瓣畸形导致插入困难而未能观察回肠末端。CT 小肠造影结果显示，距回盲瓣 8 cm 的位置可见血供丰富的肿物，同时发现腹腔多发淋巴结肿大以及双侧肾上腺肿大、L3 和 L4 溶骨性病变。胸部 CT 显示纵隔多发淋巴结肿大。
图 1 A 为肠道超声示起源于回肠末端黏膜层和黏膜下层的低回声病变，大小约 10.8x19.8 mm，血供丰富，伴肠道狭窄，但回肠无扩张；B 为 CT 小肠造影结果显示，距回盲瓣 8 cm 的位置可见血供丰富的肿物
那么，根据上述结果，你的诊断是什么？
A. 结肠癌伴多发转移
B. 肠结核
C. 小肠淋巴瘤
D. 小肠转移癌
下面，我们来看看其他检查结果。
该患者接受了腹腔镜下手术，切除回肠（20 cm）、盲肠及升结肠。
病理组织学结果显示，切除的标本可见 18 mm 的溃疡性肿块，质硬，富含毛细血管。免疫组化分析显示，CK7、天门冬氨酸蛋白酶 A（Napsin A）、甲状腺转录因子 1（TTF-1）阳性，但 CDX20 和 CK20 阴性，符合肺腺癌转移的特点。
至此，答案已经显而易见了。
图 2 免疫组化显示 CK7、Napsin A 及 TTP1 阳性
该患者由于全身状况急剧下降以及由于脑转移引起截瘫，未能行化疗。患者于确诊 4 月后死亡。
知识点
肺癌多转移至肾上腺、脑、骨和肝脏，可引起临床症状的小肠转移非常少见，且通常预示着疾病处于终末期。主要临床表现为急腹症，多为肠穿孔，其次为肠梗阻。
免疫组化是鉴别原发性肿瘤与继发性肿瘤的金标准，肠道原发腺癌的免疫组化特点为 CK20 阳性及 CK7 阴性，TTF1 是肺转移癌的特殊标志，TTF1 在肺转移癌表现为阳性，在小肠原发腺癌则为阴性。
然而，该类病例即使诊断明确，但由于疾病进展迅速，且治疗上仅能给予对症姑息治疗，预后很差。
