结肠息肉切除术是消化内镜的常见和基本治疗手术，是其它高级治疗技术的奠基石。然而，这看似简单的技术，却蕴藏着丰富的诊疗知识，让我们一起来掌握吧。
为什么要切？
结肠息肉的切除意义在于三个层次：结肠癌预防、治疗效果评定和后续肠镜筛查策略制定（图 1）。
图 1 息肉切除术的临床意义
而筛查策略的产生又与高低风险腺瘤评定和结肠镜筛查间隔时间息息相关（图 2）：
图 2 高低风险腺瘤判定及筛查时间间隔。低风险患者在治疗后 5～10 年内复查肠镜，高风险患者在治疗后 3 年内复查肠镜，若复查未见异常，时间间隔可延长至 5～10 年。低风险腺瘤：指 1 次结肠镜检查发现 1～2 个管状腺瘤，直径均<10 mm；高风险腺瘤：发现 ≥ 3 个腺瘤，或其中有 1 个腺瘤直径 ≥ 10 mm，或有>1/3 绒毛结构或高级别上皮内瘤变
什么样的要切？
临床上，结肠息肉的切除要充分考量成本－收益比，同时由于息肉切除术存在着出血、穿孔等风险，因此切除息肉要遵循一定的路径和原则，使患者从中最大受益，切息肉前首先要判定息肉的病理特点。
经过日本内镜界的努力与探索，根据息肉在 NBI（窄带成像技术）下表现出的三个特征（颜色、血管结构、表面结构），推出了能客观预测息肉微血管表型的 NICE 系统和 CP 系统，各系统均分三个等级，方便了记忆。NICE 分型在非放大下即可完成，简单、易行，易于推广（表 1）。
表 1 结直肠病变的 NICE 分型系统
特征 | Ⅰ型 |
颜色 | 与周围黏膜颜色相近或更亮 |
血管结构 | 表面缺乏血管结构，或仅有孤立的条状血管 |
表面结构 | 可见均匀一致白色或深色点状结构或无明显结构 |
病理类型 | 增生性息肉 |
图例 |
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特征 | Ⅱ型 |
颜色 | 较周围黏膜更显棕色 （证实由血管引起颜色改变） |
血管结构 | 可见增粗的棕色血管围绕白色结构 |
表面结构 | 棕色血管包绕的卵圆形、管形或分枝状白色区域 |
病理类型 | 腺瘤（包括黏膜内癌和浅层浸润癌） |
图例 |  |
特征 | Ⅲ型 |
颜色 | 相对背景黏膜病变呈深棕色；有时伴不规则白色区 |
血管结构 | 部分区域血管明显扭曲或缺失 |
表面结构 | 结构扭曲或缺失 |
病理类型 | 黏膜下深层浸润癌 |
图例 |
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CP 系统需具备放大内镜才可完成，技术要求也较高，需要对术者较长的培训。根据有无网状毛细血管来区分肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，根据网状毛细血管的密度、形态等特性区分低级别瘤变和高级别瘤变/润浸性癌（表 2）。尽管 CP 在区分 SM 癌浸润深度的敏感性上与色素内镜联合放大内镜相当，但准确性和特异性较低，因此当怀疑为 SM 癌时，有条件时加做色素染色进一步判定。
表 2. 结直肠病变的毛细血管分型（Sano 分型）
分型 | Ⅰ | Ⅱ |
模型 内镜 |
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特征 | 网状血管不可见 | 腺管周围可见直径均一的毛细血管 |
分型 | ⅢA | ⅢB |
模型 内镜 |
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特征 | 具有封闭端、不规则分支和中断的网状毛细血管，不规则的高密度毛细血管 | 具有封闭端、不规则分支和中断的网状毛细血管，无血管或松散的微小血管 |
为了让上述分型系统便于指导息肉的治疗，2015 年 Sano 结合 NICE，CP 分型系统及色素内镜技术，推出了简化的三步法判定流程，解决了「什么样息肉要切」的问题（图 3）。从流程中不难看出，该方案遵循了「白光内镜是基础，放大和色素内镜锦上添花」的原则，在第一步完成了基本病变的识别，第二步中完成了对 95% 病变（非浸润癌）的判断，在第三步中，只有 5% 的病变才进行复杂的放大和染色操作。
图 3 Sano 息肉切除术前判定流程
要怎么样切？
日常结肠镜检查中 80%～90% 的息肉小于 1 cm，且几乎无进展期癌可能，常规的息肉切除术即可完成。对于微小息肉（直径小于 0.5 cm）而言，其腺瘤率仅为 20%，目前对于此类息肉，尤其是位于直肠和乙状结肠的增生性息肉，最近指南提出，可做随访处理，不予切除，而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。
此外，5% 的息肉形态呈扁平状或侧向生长，直径在 2 cm 以上，伴或不伴恶性成分，此时需要一些内镜的高级息肉切除技术来完成，如 EMR、ESD 及其变种术式，甚至追加或直接寻求外科手术。下面我们一起来看各种不同息肉切除方法。
1. 冷/热活检钳除法
简单易行，回收病理简单，适用于对微小息肉的切除，但对 4～5 mm 息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上，通过以高频电流，可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理，但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤，甚至出血、穿孔等并发症。
操作过程中应夹住息肉头端，适当上提，与肠壁保持适当距离，当息肉蒂部出现发白（富士山征）时，停止电凝，钳除病变。应注意是，切除息肉不易过大，否则会造成通电时间延长，增加全层损伤的风险（图 4）。
图 4 A-B：热活检钳除术示意图，A 钳除前，B 钳除后创面。C-D：热活检钳除术注意事项，息肉体积过大，增加电凝时间，造成透壁性损伤
2. 冷/热圈套切除法
适用于不同大小隆起型病变（Ⅰp 型、Ⅰsp 型）以及小型 (<2 cm) Ⅰs 型病变（图 5）的切除。小型Ⅰp 型病变，圈套切除相对简单，可采用冷或热圈套切除，切除时应在保证完整切除病变同时，保留一定长度的蒂部或与肠壁保持一定距离，收紧圈套后，应抖动圈套器，观察有无周围正常肠黏膜一并套入，防止损伤肠壁（图 6）。
对于大型Ⅰp 病变（>2 cm），除以上注意事项外，应采用热圈套方式切除，切除前应通过调整体位方式，使息肉在重力作用下，充分暴露蒂部，易于切除（图 7），切除过程中病变应避免接触肠壁，以免形成闭合回路，灼伤肠壁（图 8、图 11D）。切除中采用凝-切-凝的方式，减少出血风险。部分较大息肉，可采取分块切除方式，降低操作难度，但此法不利于病理评估（图 8）。
图 5 小型Ⅰs 型病变切除实施冷圈套切除，切除后有少量渗血，喷洒水后，出血自行停止
图 6 收紧息肉过程中，前后抖动圈套器，可使圈套器最后勒紧于蒂部合适位置
图 7 A-B 调整患者体位过程中，息肉视野清晰，利于切除
图 8 息肉接触肠壁形成闭合回路，分块切除可降低操作难度
大型Ⅰp 型息肉若蒂部较粗，则可能含粗大滋养血管，切除后极易出血。可在圈套切除前后采取一些预处理措施。对于蒂部较长者可预以尼龙绳或钛夹夹闭近肠壁侧蒂部，而后行圈套切除（图 9-10），此法相对安全，降低切除后出现不可控出血的风险。
需要注意的是，圈套时应尽量操作视野清晰，避免将尼龙绳或钛夹一并套入，造成息肉无法切除或电凝综合症（图 11）。因此，术中应避免切除时电凝时间过长（非蒂部较粗原因），术后及时检查残端及周围黏膜有无损伤、出血，对疑似透壁性损伤和穿孔应追加钛夹封闭。
图 9 乙状结肠长蒂息肉，预置钛夹后，实现安全切除
图 10 降结肠长蒂息肉，预置尼龙绳后，实现安全切除。D 图红色箭头为巨大息肉接触肠壁，切除过程中形成灼热伤
图 11 横结肠长蒂息肉，采取预置钛夹法切除息肉，圈套过程中，视野不清将预置钛夹一并套入，由于钛夹的导热作用，切除后可见（D 图）中变形残蒂和周围灼伤粘膜（红色箭头）。此前笔者未曾预料此并发症发生，未行追加封闭处理。术后 5 小时后，患者腹痛，腹涨，腹平片示少量游离气体，经抗炎、抗生素、营养支持等保守治疗三天后，症状消失
对蒂部较短的大型息肉，若先行预置夹闭术，将造成蒂部可圈套空间有限，后续圈套困难，无法实现病变完全和安全切除（图 12）。此时，圈套切除前应床旁预备尼龙绳、钛夹（或 Boston 大钛夹）和止血钳，在切除后及时封闭创面止血（图 13）。
图 12 短粗蒂息肉圈套切除后，多枚钛夹夹闭创面
图 13 巨大短粗蒂息肉，圈套切除后，残蒂内动脉喷射样出血，钛夹迅速夹闭血管，止血成功
3. 高频电刀切除法
若息肉巨大（直径>4 cm）且蒂较短粗，直接行圈套切除，技术难度较大，且因操作视野不佳，可误伤正常组织。此时，可以高频电刀直接离断根部，达到切除目的（图 14）。
图 14 巨大息肉占据近乎 2/3 肠腔，蒂短粗，Dual 刀离断根部，创面冲洗、电凝血管后，钛夹封闭创面，离体组织显示为二分叶结构巨型息肉
4. EMR
对于直径接近于２cm 的 IIa-c 型病变及部分 Is 病变，若直接圈套切除，可能造成全层损伤，通过黏膜下注射液体可增加病变隆起高度，减少圈套和切除难度（图 15，16，17）。而术中是否具备隆起症，又是确定腺瘤良恶性和有无内镜下治疗指征的一个重要依据。此方法能增加直径<2 cm 腺瘤的完整切除率。
图 15 当平坦型息肉直径接近 2 cm 时，若直接圈套切除，收起过程中难免累及肠黏膜下层组织，造成肠壁损伤
图 16 平坦型息肉 EMR 治疗示意图
图 17 Ⅱa 型息肉 EMR 治疗流程图。A 暴露病变；B 病变周边黏膜下注射隆起病变；C 圈套器圈套病变，收紧后切除；D 切除后创面；E 钛夹封闭创面
5. EPMR
病变直径超过 20 cm 的Ⅰs 型、Ⅱa 型病变和 LST 病变采用内镜下分片黏膜切除术（EPMR）和内镜下多环套扎黏膜切除术 (MBM) 是安全和有效的方法（图 18）。操作时应注意每一块切除病变区域之间应有少量重叠，对少量残留病变可通过热活检或氩离子凝固术烧灼处理。上述方法由于采取的是分片切除的方法，对技术要求较高，后续病理评估也将受影响。
图 18 直肠 LST 的 EPMR 治疗。A 内镜下示大小 40 mm 结节混合型 LST（黏膜下注射后）；B. 分片切除病变；C. 切除完毕；D. 回收各小标本
6. ESD
对于直径大于 2 cm 且需一次性切除病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早癌、EMR 残留或复发治疗困难者，可以实行 ESD 治疗。相对而言，该技术难度大，不易掌握，费用较高。为追求完整切除，创面相应较深，易并发穿孔等并发症，在治疗时应格外小心（图 19）。
图 19 大型直肠侧向发育型腺瘤的 ESD 治疗。A 白光下示一近乎环周之 LST；B 靛胭紫溶液喷洒后突显病变边缘，表面形态，为结节均一型；C 病变离肛缘距离为 5 cm；D dual 刀环切病变，行黏膜下剥离；E 剥离后创面；F 离体病变，大小为 14×10 cm
因肠道内含大量细菌，因应在术后注重对创面的处理，创面较小者可以钛夹封闭或荷包缝合，有条件单位可采用 OTSC 封闭（图 20）。
图 20 OTSC 在结肠 LST 息肉 ESD 治疗中的应用。 A 直肠可见大小约 3.5 cm LST-G 息肉；B ESD 治疗后创面较深；C OSTC 吻合器封闭创面；D 术后半年复查可见残留吻合器和增生组织，未见腺瘤复发
7. 非病理评估性治疗
当息肉性质已知，且为良性、低度恶性/非浸润性病变时，为缩短治疗时间，减少并发症，可对病变实施诸如内镜下氩离子凝固术（APC）、高频电凝术和尼龙绳结扎等治疗以祛除病变，未进行回收病理评估。
7.1 尼龙绳结扎术
巨大良性息肉，切除时易引起出血、穿孔并发症，对其结扎处理，使其缺血坏死、自然脱落（图 21）。
图 21 幼年性息肉的尼龙绳结扎治疗。A 巨大降结肠短蒂息肉，大小约 3.5×3.5 cm，几乎占据整个肠腔，表面覆盖黄色死坏死物，术前病理证实为错构瘤性息肉；B 由于处于操作解剖困难位，切除治疗风险较大，遂予以尼龙绳结扎治疗
7.2 APC
APC 因具有安全高效、术后愈合快特点，常用于息肉的辅助治疗。对一些不能或不易圈套切除的扁平或宽基息肉，因其凝固深度自限性和氩离子流自动搜索病变及全方位性，使得治疗得心应手（图 22-23）。
需要注意是，氩气束本身有一定气流冲击力，在特殊情况下（如烧灼面积过大或肠壁组织脆弱），则有穿孔危险。因此，治疗时，喷头与息肉保持一定距离（2 mm）, 术中不应过度充盈肠腔，对喷凝时间较长的较大广基息肉, 不能长时间固定一处喷凝，必要时可黏膜下注射使热损伤范围局限于黏膜层，减少穿孔概率。
图 22 APC 治疗原理图 A. 高频电流以单极技术产生电离的氩气电子云；B. 氩等离子体无接触情况下即可对靶组织产生凝固效应
图 23 APC 治疗实景图。A 降结肠示大小 0.2×0.2 cm 无蒂息肉；B 氩气刀接近病变，准备喷射电子云；C 烧灼后创面
7.3 电凝灼除
将圈套器缩入鞘内，头端仅伸出 0.5-1 mm，充当单极，接触病变，实施电凝。对一些小病变的处理，可达到类似氩气刀效果，对多发病变而言，采用此法治疗效率高，快捷。
图 24 圈套器电凝息肉。A 直肠可见大小 0.3×0.3 cm 扁平息肉；B 圈套器内蕊仅露出 0.5 mm，接近病变，直接电凝；C 电凝后创面
其它应遵循的原则
内镜下结肠息肉切除方法多种多样，可根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时，息肉的切除也遵循着共同的原则，需要我们尽量去遵循，才能保证医疗过程安全有效，患者从中受益。
1. 治疗方案的预设定，是息肉治疗（尤其是大息肉）顺利完成的关键。对复杂息肉，治疗前要选择好相应切除方法，与护士和麻醉师等工作人员及时沟通，预备好治疗器械，条件允许可在高级术者指导下完成，可防止各种手术意外。
2. 治疗时镜身保持良好「自由度」，是保证操作意向得以实现的前提，进镜时，严格按照「轴保持短缩法」，使治疗位置处于无袢状态，利于实施精准治疗。
3. 良好的操作视野，使治疗过程变得简单、安全。患者肠道在治疗前认真准备，避免应用产甲烷气体的甘露醇，，术前确定好患者体位，利用重力作用使息肉暴露充分，常以病变位于肠腔残存液体对侧为佳。术中为防止肠管遇到外界气体所致肠道痉挛现象，可常规给予解痉剂，有条件单位以 CO2 气体替代。重视透明帽的作用，其顶撑作用可展平黏膜，帽内空间在治疗中常起到「出其不意」效果（图 25）。
图 25 透明帽在息肉治疗中的作用。A 透明帽的顶撑使肠黏膜皱壁展平，息肉暴露充分，为观察和治疗打下基础；B 帽内的空间为息肉的「提起」，避免接触肠壁，提供了有效空间；C 经上述措施，息肉切除后的创面完整，无病变残留、渗血
4. 升结肠和直肠腔内空间较大处，适时利用倒镜功能（图 26），对全面观察息肉形态，对术路拟定，可谓「另辟蹊径」。
图 26 肠镜「倒镜」功能处理解剖困难位息肉。A 直肠距肛门口 2 cm 处可见大小 0.6×0.6 cm Ⅱa 息肉, 而该息肉在正镜时，观察不清；B 黏膜下注射隆起病变；C 圈套切除病变
5. 适时总结，累积病例，形成科学的思维模式，方能迈上「高手」之路。
感谢本文创作过程中孙自勤主任、刘晓峰主任与魏志医生的指导帮助，感谢这些年来消化内镜中心的工作人员与我风雨同舟，更感谢网友们的支持和鼓励，让我坚定走下去，再接再厉！
文中图片来源
Practical Gastrointestinal Endoscopy: The Fundamentals, Sixth Edition. Peter B Cotton and Christopher B Williams。
Guh Jung Seo World J Gastroenterol 2010; 16(22): 2806-2811。
Tang Xiaowei et al. Endoscopy 2014; 46: E615–E616。
Shintaro Fujihara et al,BioMed Research International,Volume 2014, Article ID 925058。
本文作者：济南军区总医院消化科 吴文明 魏志
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