本文以通俗的语言，结合操作经验对结肠镜单人插入法理论进行归纳总结，便于读者记忆、学习。
肠镜单人插入技术对于初学者来说存在诸多困惑。为什么我做不到头？为什么会做这么久？为什么送镜子反而镜身向外退？为什么操作时患者会这么疼？我们常纠结于此，却不知此类疑问的背后其实存在许多科学道理和规律可循。我们总是寻求各类肠镜操作书籍，却又往往被其中的专业名词搞得昏头转向。不要着急，下面听笔者慢慢给你道来。
学习肠镜之前，大部分人都具备了胃镜的操作基础，即基本的控镜能力，通过送、退镜和上下左右控制旋钮到达目标区域。然而，当我们自信满满的把这些技能应用于肠镜操作中时，却发现被打击的体无完肤，肠镜在手中根本不听使唤。
正所谓「九转大肠」，当软的镜身通过软的肠管时，如无直线化处理，定会盘成一团（成袢），进退不得。之所以会出现以上问题，是因为我们一些单人肠镜操作的理念尚未确立，了解和掌握它远比盲目练习更为重要，因为它是通往高手和大师必经之路。
在这些理念中，排在第一位的当属「自由度」的理念。自由度指术者右手的力准确传导于镜身先端的感觉，也就是让镜子「听话」，让它前进 1 cm，它就进前进 1 cm，让它左转 1 度，它就左转 1 度（图 1），在实际操作中自由度还体现在镜子始终为松驰状态，无明显阻力感，即使右手不握镜，镜身也不会大幅度弹出。
自由度还是清醒状态下肠镜操作使患者获得舒适体验（「无痛」或「微痛」）的「秘诀」所在。镜身的直线化、未结袢消除了患者的痛苦根源，也大大提高了插入的成功率和安全性。
图 1 肠镜操作示意图：当肠镜处于「自由度」的状态时，能准确地回应术者（图片来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）。
为了达到上述「自由度」这种境界，工藤大师提出了「轴保持短缩法」，理解起来就是镜身的轴向要与肠腔的轴向保持一致，并通过一些「手法」不断将肠管短缩，最终把 1.7～2.0m 长的结肠套叠于 70～80 cm 长的镜身上，为全结肠的观察和治疗打下基础。而上述的一些基本手法包括如下：
转镜子---旋转镜身
内镜前进时应以旋转方式进行，对弯曲的肠管应根据弯曲的方向采取相应的右旋或左旋动作（图 2），并配合大钮进行进镜，即使遇到直腔，也应将其调为「斜腔」，旋转通过。旋转时，切记角度尽量不要超过 180 度，如果超过了，可考虑换个方向进行旋转。旋转过程中，角度大小以达到操作目的为准，勿过大或过小。
如进行去角度化操作时，以内镜前端稍越过肠管皱褶即可，即在看到前面肠腔的同时又能够压迫内角的皱褶，以利在后续实施勾拉操作（图 3）。
图 2 Ａ为右旋，Ｂ为左旋（图片来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）
图 3 Ａ图示为向右弯曲的肠腔，Ｂ内镜先端以右旋+向上打钮的方式通过（本图来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）
回镜子---回转复位
回镜子是转镜子的补充，当旋转角度>180 度时，可考虑把镜子回到中间状态（图 4），重新调整方向，旋镜操作。其目的在于防止肠镜在向某个方向过度旋转时偏离轴心，影响自由度。此外，通过回镜子，还可防止镜身在体外结圈造成反弹，影响术者操作，并因肠管扭曲给患者带来痛苦。
图 4 Ａ图示为「中间状态」即无需施加外力的「自然状态」，即具备「自由度」的状态。Ｂ、Ｃ图示为体外结圈状态，应尽量避免（本图来自于《结肠镜插入法》工藤进一 著）
拉镜子---短缩取直
拉镜子为短缩肠管的关键，即时常所讲「以退为进」的状态。从局部讲，拉镜子可将固定角度的肠管去锐角化，有利于通过弯曲。从整体讲，拉镜子可将肠管整体走行弧线化、无袢化，使到达终点的距离缩短，是「做到头」的关键（图 5）。
在实际操作中，拉镜子可分为上、中、下策。上策为向后拉动镜身的过程中，镜头视野不退反进；中策为向后拉镜过程中，镜头视野保持不动，镜身可拉出一段距离，镜身自由度常能有所「恢复」，此时常为「解袢」的过程；下策为向后拉动镜身过程中，镜头视野随之后退一段距离。上、中策为有效拉镜过程，利于操作，出现下策时，应退至镜身恢复自由度时，重新短缩进镜。
需要指出的是，拉镜子应从进入直肠时开始，通过小幅度的拉镜（小拉）可减少后续操作的难度和患者的痛苦，并且安全。如只在「大弯」（直乙结合，降乙结合、脾曲、肝曲）等处进行大幅度的勾拉（大拉），不仅成功率有限，且患者痛苦。
此外，拉镜子过程中应配合大钮勾拉，原则上勾拉幅度越小越好，可增加安全性，在拉动过程中，肠管缩短如同蓄势弹簧一样，在拉到极限位（即将滑脱）时，通过调整视野方向，使镜身借助肠管自身势能继续前进，能达到事半功倍效果。
图 5 通过短缩，使肠镜最终近似一条弧线，到达操作终点——回盲部（图片来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）
抖镜子----前后快速移动内镜（Jiggling 手技）
相对于前三者来说，此手法为补充手法，通过前后快速地移动镜身，可使肠管收缩套叠于镜身上（图 6）。个人体会此法并不是所有情况下都有效，但遇到上述手法无效或疑难病例时，尝试一下，未尝不可。
图 6 Jiggling 手技示意图（本图来自于《结肠镜插入法》工藤进一 著）
以上四种基本手法（转、回、拉、抖）为单人肠镜插入法重要技术「轴保持短缩法」的简要总结。在实际操作中应综合应用，如转动镜子（右手）时应配合角度钮（左手）实施勾拉操作，二者应同时进行，这也正是单人肠镜精髓所在，即在只有一个人的情况下，最大化的通过左右手配合，实施精确操作。除以上基本理念和手法之外，下面我将给大家介绍相关辅助措施和注意事项。
辅助措施
1. 气量控制
曾有人说过「做肠镜就是做气量控制」，虽有夸大之嫌，但也不无道理。原则上，气量以小为好，恰能分辨肠腔走向即可，此种状态下，不仅相对缩短了插入长度，并且使肠管易收缩、套叠于镜身之上。过量充盈气体可膨胀肠管，增加长度，还可使后续弯曲处发生人为「锐角」，造成取直困难。
少数人肠管对气体敏感，会产生「痉挛」和肠道蠕动加速的情况，不利于进行腔方向的判定和肠管套叠，甚至增加患者疼痛感，使操作难以继续。因此，要善于利用肠镜的吸引和充气功能，控制好气体量，为基本手法的运用提供便利条件。
2. 体位（翻身）
大部分患者能在保持左侧位时顺利到达回盲部。少部分弯曲较急或肠管过长的患者在进镜困难时可尝试变换体位，充分利用重力作用来改变肠管走形，使肠角钝化，通常会有出奇不意的效果。
图 7 常见体位变换（图片改编自《结肠镜单人操作与技艺》陈星著）
临床上，我们最常见的体位变换是左侧与平躺位之间的变化（俗称出小招），此外还有向右侧卧位的变化（俗称出大招），为备选体位。俯卧位（俗称终极招），因姿势变换不易及不雅观，罕见使用。在这里笔者插句题外话，最近，红遍网络的自己给自己做肠镜检查第一人，采用的检查姿势是坐姿，也充分说明体位只是影响操作的一个因素而已，只要基本手法运用得当就能成功。
3. 体外压迫（压肚子）
做过一段肠镜人都知道，压肚子是个技术活，按压有效时，肠镜通神。笔者曾观摩工藤大师操作视频时，发现每在老先生操作困难处，旁边护士主动上前按压。难怪老先生在其所著的《结肠镜插入法》一书中，写下了这句话「用手压迫的操作的确是一门深奥的手上功夫」。因此也不是我在这里三言二语能解释清楚的。
我们可记往下面三个代表性的压迫位点，根据临床经验选择施力点，通过改变施力大小进行按压。还是那句话，作为医生，如果你经验丰富老道，你可以指挥护士按压，甚至无需按压。如果你初出茅庐，那护士就是你老师。
图 8 常见的三个压迫点：A. 脐下、耻骨联合上方 2 cm；B. 脐中央；C. 脐上 2 cm 正中位（此图改编自《结肠镜单人操作与技艺》陈星著）
注意事项
1. 姿势站相、握相
我经常在各大会和视频中被众大神操作的潇洒英姿所折服。任何一项技术当做到极致时，美感随之而来。肠镜操作中，身体始终保持正直，姿态端庄，不仅是美感的需要，更是技术输出稳定性的需要。在满足以上条件的前提下，根据个人习惯调整站位、检查床、监视器的高度和位置。
左手持镜与胸口平行，对于右手持镜距离，常提倡距肛门口 30 cm 以上，长握距可从技术角度上减少进镜向前「推」力，而潜意识的采用轴保持短缩法的「拉」力方式进镜。此外，基于手指的灵活性和感触性要远高于手掌这一理论，笔者习惯以拇指、食指和中指等三指以「执笔式」方式持镜，进镜力道也相对较小，更可增加操作的安全性。
2. 接盘侠（接替制度）
建立必要的接替制度，对单人肠镜的学习至关重要。不同的术者水平有不同的操作极限，患者的操作难度一旦超过术者的水平极限，单靠延长时间去反复尝试显得极不理智。
一方面，延长时间会增加患者的痛苦或麻醉患者的麻醉风险。另一方面，时间延长，操作无进展时，术者心理会发生变化，求胜的内心，会做出一些牵强和不安全的动作，严重者可造成穿孔等并发症。所以有人说过「放弃也是种美」。
同时，接替制度还有利于学习者水平的提高。通过高水平者的观察，可发现学习者本身不自知的问题，并对其进行指导、提示。进一步来说，接替者的陪同会减轻「被接替者」的心理压力，把精力集中于操作过程，进而形成良性循环。
学习曲线（通往成功之路）
1. 病例选择
每个肠镜学习者要学会在检查前对患者的操作难易程度进行大致的判断，并结合自身的操作水平，选择出适宜的病例进行操作练习，以提高插入成功率，增加学习自信，同时减少并发症。肠管的长度、有无粘连、结肠系膜的状况决定了实施肠镜检查的难易程度，尽管以上因素不为肉眼所见，但也遵循着大致规律，会在年龄、体态、和体表上有所体现。
根据病例困难程度，笔者总结如下：
简单病例：中年男性和直肠术后患者是初学者的「最爱」，前者肠道走行基本为易操作的 A 型肠道，身体状况好，易于耐受。后者因手术切除了操作难度大和弯曲较多的直/乙状结肠，使插入变得简易。
中级难度病例：肥胖者腹壁松驰，使力不能有效传导至先端，导致插入困难，同时因结肠冗长，如不进行有效的短缩，很难达到操作终点。消瘦者过于弯曲的肠管使镜轴容易产生偏离，形成袢曲，如不进行有效的角度直线化，往往操作以失败告终。年轻女性往往怕疼或对疼痛过于敏感，加之检查中肠管接触外界水气易发生痉挛，使得操作变得艰难。
困难病例：老年人肠道蠕动弱，肠道准备往往较差，操作视野不良；器官老化，肠道可塑性低；对疼痛耐受，掩饰了成袢带来的危险，易发生穿孔等并发症。
经历过腹部大手术及多处手术的患者，肠道易形成粘连，若判断不足，用力过度会造成穿孔。对于经历过妇科手术的患者，肠镜操作是一种极大的挑战，手术可使肠镜插入的难点乙状结肠段变得更加弯曲，甚至出现无法取直等更加复杂情况，此时需要术者有极大的耐心，采用精细的手法并运用多种手段来完成检查。
最后，需要指出的是，操作者对于患者的判断，不能教条式的照搬，而每个病例也并非如想象中的「简」与「易」。 需要术者结合自己的实践经验加以灵活运用。
2. 学习路径
肠镜的学习是质和量的积累，是理论和实践相结合的过程，需遵守一定的学习路径，方能安全有效地走上成功之路。以本人所在内镜中心为例，其学习路径如下。
第 1 个月：以观摩操作和熟悉设备为主，对单人肠镜的操作手法获得感性认识。
第 2 个月：以体内退镜练习为主，辅助进行体外模型进、退镜训练，增加控镜能力和操作稳定性，以及对腔道走行的跟踪力。
第 3 个月：挑选简单病例，进行「轴保持短缩法」进镜训练，镜身始终保持自由度，体会手中感觉，建立无袢进镜意识，当镜身成袢无法解除时，交于高级操作者完成。
第 4 个月：在前期训练的基础上（适学习进度而定），可适当进行中等难度以上患者的操作。综合运用手法及辅助措施，提高成功率。
总结
为简化读者记忆，将本文内容归纳如下。
敬佩于诸多前辈将肠镜插入这一看似简单的过程编撰成书，也许只有在从事这一工作若干时间后，回头重读，方能体会到这字里行间的心血。也得益于网络信息技术发展之快，使自己有机会在这里向同道展示一点点心得，把自己的理解化为五千多字小文，供大家参考。相信一千个读者就有一千个哈姆莱特，换作是你，可能解读的更深刻。
但是不可否认的是，任何一项技术的学习，除了稀缺的天赋之外，更多靠的是勤奋与执着。对于单人肠镜的操作而言，重视量的积累（基本手法：转、回、拉、抖镜子）必然会带来质（自由度）的飞跃，不以操作数量和到头率论英雄，始终把患者的安全和舒适度放于首位，必要的接替制度和良好团队合作关系（医、护、技）是致胜的法宝。
博取百家之长（书籍、视频、论坛），见招拆招，强于死记硬背。适时总结，形成自我风格，也许「镜神」离你不远。
注：本文编写部分内容参照陈星老师主编的《结肠镜单人操作与技艺》和工藤进一主编的《结肠镜插入法》
本文作者：济南军区总医院消化科 吴文明
审稿专家：第二军医大学长海医院消化内科 柏愚副教授、副主任医师
