GE ： An Unusual Cause of Upper Gastrointestinal Bleeding
GE：一例与众不同的上消化道出血病例
图1. 患者上腹部对比增强CT扫描图。黑色箭头所示为活动性出血部位
Gastroenterology杂志中的Clinical challenges and images in gastrointestin 栏目定期针对特殊性的消化道出血的病例进行病例及影像学资料的报告。该栏目对提高内科医生对消化道出血病因的诊断有很大帮助。2013年1月该栏目介绍的一个病例是台湾台中市中国医科大学消化内科及心胸外科的Chih-Ming Lin 等人对一例因胃-心腔瘘管形成导致的致死性上消化道大出血的病例报告。在病例分析中，Chih-Ming Lin 等指出，内科医生必须对此类特殊瘘管形成所引起的症状如：反复发作的支气管肺炎、胸膜炎、心包炎以及上消化道出血高度警惕，因为此种瘘管形成所致的疾病恶化速度快，患者死亡率高，极大地威胁着患者的生命。只有及时对患者的病情做出正确的判断并立即给予有效的手术处理，才能挽救患者的生命。病例具体情况介绍如下：
72岁老年男性患者，因呕血、黑便1天入院。1年前因低段食管鳞状细胞癌（T3N0M0）而行食管大部切除术，并利用胸骨后根胃管插入行食管重建术。1月前因“缩窄性心包炎”行心脏部分切除术。在住院期间，患者存在持续性呕血并出现低血容量性休克。因胃管中存在大量血块，所以急诊胃十二指肠镜检查无法确定出血部位。对比增强的CT检查显示在重建的胃管后壁存在活动性出血。在探查手术中，剖开胃管发现在右心室及重建的胃管形成了瘘管，存在活动性出血。在术中切除了胃管，进行了食管切开及营养性空肠造瘘，利用小块腹膜进行了心脏修补术，并一期缝合。
手术后，患者出血停止，并未出现任何并发症，3周后顺利出院。作者对相关的病例报告进行了文献检索，发现所有英文文献中报道了食管切除+ 胃管替代食管重建术后发生胃管-心腔瘘管形成的病例，包括此例在内，仅有7例。该情况下死亡率高达60%。肿瘤的恶性程度、放疗、缺血以及消化性溃疡等均为发生胃管-心腔瘘管形成的致病危险因素。我们总结认为对于该例患者而言，之前进行的心脏部分切除术为瘘管形成的主要致病因素。
作者指出在上消化道及其邻近器官（包括气管、支气管、胸膜、主动脉、心包以及心脏）之间形成瘘管的情况十分罕见。因为瘘管位置的不同，所出现的症状也各不相同。症状可以出现反复发作的支气管肺炎、胸膜炎、纵隔炎、心包炎，也可能出现上消化道出血。因为此类患者的死亡率高，内科医生需要对这种特殊的瘘管形成情况提高警惕。一旦怀疑瘘管形成，对比增强的影像学检查方法以及直观可视的内镜检查可以帮助确立诊断。胃管-心腔瘘管是引起上消化道出血的罕见原因。
大多数情况下是在尸体解剖中发现的。因其病情恶化迅速，只有积极进行急诊探查手术才是挽救患者生命的唯一途径。此例患者实在进行食管大部切除术+ 胃管替代食管重建术以及心脏部分切除术后出现了胃管-心腔瘘管。当怀疑胃管-心腔瘘管形成引起了致死性上消化道出血时需立即进行手术治疗。而手术治疗对于挽救此类患者的生命效果是立竿见影的。
因为此种情况引起的消化道出血有着很高的死亡率，但又十分罕见，所以提醒内科医生在面对恶化迅速而有相关危险因素的上消化道出血患者时，需考虑到这种特殊瘘管形成的情况，并及时给与有效干预。
