来自美国明尼苏达大学医学院的 Jon 等报道了 1 例罕见来源的消化道大出血病例，发表于近期的 Gastroenterology 杂志上，大家一起来挑战。
病例介绍
患者为 92 岁的老年女性，因突发「呕血、黑便及短暂晕厥」入院。患者 2 月前因尿源性脓毒血症于外院住院期间有类似发作史，当时未行急诊胃镜检查。
体查：生命体征平稳，口周见血渍，心脏、肺部及腹部体查无阳性发现。
实验室检查：血红蛋白（Hb）10.3 g/dL；血尿素氮 23 mg/dL；肌酐 0.63 mg/dL（比值为 36.5）；凝血酶原国际标准化比值为 1.3，血小板 280 x 109/L。6 小时后，患者 Hb 降至 8.8 g/dL。
急诊胃镜示，胃体内大量凝固的血液积聚，同时散在多发息肉（如图 A），但未发现明确出血灶。次日，再次行胃镜检查，此时胃内积血已排空，仅发现反流性食管炎（LA-A），仍未见出血灶。
此后患者病情稳定，直至入院后第 5 日准备出院时，再次出现呕血及中量褐色便。
再次行胃镜检查示胃体内大量凝固血液，退镜时发现食管上段有一黏膜缺损（如图 B），缺损处见渗血，似有搏动感。考虑到病灶可能来源于食管外，予行胸部 CT 检查，发现食管黏膜缺损处水平出现典型病变（如图 C）。
图 1. A 为胃镜示胃体大量凝固血液积聚并散在多发息肉，未见明确出血灶；B 为胃镜示食管上段黏膜缺损（黄箭头所示），缺损处见渗血；C 为左锁骨下动脉瘤伴食管瘘形成（其中白箭头表示扩张的左锁骨下动脉，三角形符号表示食管，V 形符号表示气管）
诊治及讨论
根据患者 CT 结果，诊断为「左锁骨下动脉瘤伴食管瘘形成」（如图 D）。动脉瘤与食管之间存在血凝块及气体，提示可能存在瘘管，食管黏膜缺损因外壁压力增高、出现坏死导致。
该文首次报道了左锁骨下动脉瘤伴自发性食管瘘而出现消化道出血的病例。此前，曾有几例右锁骨下动脉先天畸形伴食管瘘的报道；1 例吞食鱼刺后，鱼刺穿破食管进入左锁骨下血管的病例及多例主动脉-食管瘘的报告（多由动脉瘤、放置支架、修复手术、吞食异物及碱中毒等造成）。
如不能紧急给予妥善处理，主动脉-食管瘘均十分危险。治疗方法主要为腔内介入或开胸行主动脉修补术，前者的死亡率较低，但无法修补食管且有较高感染风险。
该患者接受腔内介入手术，支架放置在主动脉弓处，隔绝左锁骨下动脉，但保持左椎动脉供血通畅。术前透视像证实动脉瘤（如图 E）存在。操作中，将主动脉支架封堵左颈总动脉的起始部后（如图 F 三角形所示），左锁骨下动脉瘤腔未再显影（如图 F 白箭头所示）。
图 2. D 为三维成像示左锁骨下动脉瘤（白箭头所示）；E 为血管造影证实动脉瘤存在（白箭头所示）；F 为腔内介入手术治疗左锁骨下动脉瘤（三角形所示主动脉支架封堵左颈总动脉的起始部，白箭头示左锁骨下动脉瘤腔未再显影）
术后患者未再出血，恢复良好并出院。
该病例中，导致消化道出血的病因在于左锁骨下动脉瘤伴自发性食管瘘形成，提示我们对于消化道出血表现的患者，不仅要考虑消化道本身的疾病，还要考虑到周围组织器官的病变累及消化道的可能性。
此外，急诊胃镜未能发现出血灶时，一定要再次复查胃镜，甚至可以复查多次直至发现病变，急诊胃镜由于视野受的影响很大，除了明显的动脉性出血外，对于渗血性病变容易漏诊，故一定要提高警惕！
