糖皮质激素治疗咯血机制。与下列因素有关：①咯血的部分原因为肺毛细血管受毒素或组织胺刺激，导致通透性增加，激素具有抗炎、抗过敏、抗毒素作用，并稳定细胞膜，故用激素可减轻局部炎症，抑制气道分泌、降低血管通透性而有利于止血；②激素使血液中含有大量组织胺和肝素的肥大细胞失去颗粒，甚至发生退行性变，从而使血中肝素水平降低、凝血时间缩短，咯血停止；③激素改变血管壁的反应性，收缩毛细血管而止血；④活动性或重症肺结核患者，可能存在内源性皮质激素分泌不足的现象，结核病与肾上腺皮质功能关系密切，结核菌可直接感染肾上腺，当双侧肾上腺腺体破坏＞50%时就能直接抑制肾上腺皮质功能，使肾上腺皮质激素分泌不足而出现临床症状，如乏力、食欲减退、低血压、低血糖、体温调节障碍等，此时外源补充激素可纠正之。
4.1.6 利尿剂：齐连德等报道，12例肺结核难治性大咯血病人，经内科综合治疗及用垂体后叶素6～8h效果差，后给速尿20～40mg静脉推注，30～60min后重复上述剂量，总有效率为78.6%。据称除其能增加尿量浓缩血液，提高凝血因子浓度，促进血管收缩、血栓形成外，对体内血管活性物质有影响：①促进肾素释放，血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）生成增多；②ATⅡ除能收缩血管外，还能使内皮素（ET）释放增多该物质有强烈缩血管作用，尤其对肺、肾动脉。
4.1.7 H2受体阻滞剂：霍凤芝和刘听丹报道，甲氰咪胍0.6g加入5%葡萄糖注射液，静脉滴注，同时甲氰咪呱0.6g加入5%葡萄糖注射液，缓慢静脉推注，使用中如出现1h咯血不止或咯血反复时，重复同样剂量1次，24h内不超过2次，有效者次日改为甲氰咪胍0.4g口服或静脉滴注，2次/d，有效率为90.38%，机制可能与其阻滞组织胺引起的血管扩张作用有关，减轻炎性物质对血管壁的侵蚀。
4.1.8 凝血酶雾化吸入：郑广阳等报告用凝血酶雾化吸入治疗老年咯血40例疗效较好。在常规病因治疗及垂体后叶素基础上，按照咯血量多少用凝血酶500～4000U加入生理盐水5ml，加入微量加药型喷雾器内，以高压氧气作驱动力雾化吸人，氧流量6～8L/min，总有效率为93.3%，与对照组比较差异有统计学意义。
4.1.9 联合用药：有多种联合方式如缩扩血管药物联合；几种扩血管药物联合；几种促凝止血药合用；缩扩血管药分别与凝血药联合等。联合用药起协同作用，减少了不良反应；由于药物种类多，联合应用时避免过多过滥，注意过敏反应。目前联合应用药物治疗大咯血已成趋势，但仍要结合病因和个体化选择。年轻患者因血管弹性好，对血管活性药有较佳反应；而老年人因血管增生硬化而管腔狭窄且往往有心功能减退，对缩血管药禁忌或反应差，改用或联用扩血管药可能收到较好效果；二者加用凝血药都有辅助作用，对老年人有心脑血管疾病者需慎用。
4.2 内镜下诊断与止血：胸部X线和（或）CT对明确咯血累及的病灶部位可提供很大帮助，但影像学检查有时难以明确病灶性质和出血部位，可结合影像学资料提供的的病灶范围，行有创检查。纤维支气管镜（纤支镜）为有创检查方法之一，纤支镜可明确1～4级支气管病变的出血部位，并且除了镜下肉眼观察判断病因和出血部位外，还可结合活检、刷检的病理检查，细菌陪养和刷检抗酸染色、革兰氏染色，明确病变性质，这在咯血病因的定性和定位的诊断率上有了极大的提高。内镜下止血包括冷盐水或8‰肾上腺素盐水灌洗、置入气囊压迫、出血灶喷洒1‰肾上腺素或麻黄素、立止血、凝血酶及镜下病灶冷冻和激光烧灼等。
郑东元等对335例影像学检查阴性的咯血患者行纤维支气管镜检查，并镜下止血，总结资料研究认为，纤支镜检查时机的选择需权衡利弊，因为纤支镜检查越早，出血部位定位的阳性率就越高，但随之出血诱发加重和并发症发生的风险也可能增加，而镜下有效地止血治疗可大大降低这种风险。郑氏研究认为选择检查的时间为：少量咯血患者在咯血期间进行，中等量以上咯血患者尽量在咯血停止后24h进行。认为少中量咯血患者经保守治疗无效者，镜下局部综合止血治疗效果确切，可在严密监护和抢救设备齐全的条件F进行。但大咯血患者的镜下止血疗效尚有待进一步评价，且风险显著增大，应该谨慎抉择。
对于纤维支气管镜检查与止血，近来也有学者认为，其出血定位和止血已分别被CT尤其是高分辨CT和支气管动脉栓塞术取代，对出血部位明确但病因不明者可不经纤支镜检查，而直接考虑支气管动脉栓塞术或（和）外科手术。目前虽仍为一线检查，但地位已渐下降，仅对因咯血循环不稳定而出血未定位，需紧急开放气道及吸入异物大咯血者首选。
内镜下止血治疗并发症不少见，且易再出血，需要熟练的技巧，动作必须轻、快、准，且具备紧急开胸手术条件时进行，最好在手术室进行。
4.3 介入止血：1960年Viamonte首次报道选择支气管动脉造影成功。1973年Remy首次报道支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）用于治疗大咯血。现已肯定BAE为大咯血一线急救诊疗措施。国内于1984年报道应用以来，广泛应用于大咯血已取得很好效果。
4.3.1 适应证与禁忌证：内科治疗无效；出血原因不明；反复咯血不宜手术或拒绝手术；术后复发大咯血；支气管动脉瘤等支气管动脉栓塞（BAE）。为抢救生命，大咯血介入无绝对禁忌；对出血倾向、重要脏器衰竭、全身情况差、血管广泛病变均为相对禁忌，知情同意下仍可考虑。
4.3.2并发症：短期内可有发热、肋间痛、胸骨后烧灼感，由局部组织缺血坏死所致，一般对症处理可消失。误栓的严重并发症有脊髓横贯性损伤、食管气管瘘、肋间皮肤坏死。若发现支气管动脉脊髓动脉交通共干时，尽可能做超选择插管，采用同轴技术避开脊髓动脉及数字减影血管造影提高造影检查质量。4.3.3疗效评价：大咯血患者活动性咯血期间手术死亡率可达30%～40%。BAE作为一种替代性手段，可延缓手术时期从而提高手术成功率。据KatoA报道：对良性疾病导致的大咯血近期止血率为94%，1年无复发率为77.7%；5年无复发率达62.5%，而无复发率在支气管炎和活动性结核则5年无复发率为100%；对于脓胸、肺脓肿、曲菌病1年无复发率为53.5%，出血量多少和造影所见的血管异常并非远期疗效的显著影响因素；影响远期效果的最主要因素是原发病损害是否有效控制。国内外多数报道均已肯定BAE优良的近期及远期止血效果。BAE后出血复发来源多为非支气管动脉，掌握血管解剖并熟悉大咯血病因和病理生理特点，对成功的BAE很重要。充分认识其解剖变异是保证栓塞充分，防止误栓、减少复发的前提。
BAE对其他方法未找到原因的隐源性咯血也可提供病因及定位线索并同时治疗。国内王玲璞等对52例隐源性咯血病例行支气管动脉造影，发现所有病例均有不同程度的血管增生紊乱，大多为轻重不同的支气管扩张所致，诊断同时均行BAE.近期止血效果显著。
4.4 外科手术治疗：
4.4.1 外科手术适应证和禁忌证：近年来，支气管动脉栓塞术、支气管镜下电凝术技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。因此，大咯血急诊手术适应证也相应发生变化。国内王兴安等回顾性研究1958年至2001年89例行肺（或肺叶）切除的大咯血患者，提出急诊肺切除治疗大咯血的手术适应证是：①每小时出血量＞200ml或24h出血量＞600ml的患者；②出血部位基本明确，肺切除术可迅速有效控制出血；③心肺功能和全身状况能耐受手术；④以往曾施行支气管动脉栓塞术者；⑤出现失血性休克或呼吸衰竭先兆，及时有效的手术可减少并发症发生率和病死率。
急诊肺切除治疗大咯血的手术禁忌证是：①出血部位不明确或者肺切除术不能迅速有效控制出血者；②心肺功能和全身状况差；③有不适宜做肺切除术的其他较严重的伴发病者。这类患者可施行支气管动脉栓塞术，以控制大咯血，为后续治疗创造条件。低血压、休克或因血液播散引起的呼吸功能不全等，并非手术的绝对禁忌证。
4.4.2 手术方式选择：过去认为，余肺积血可造成术后严重的肺部感染，对切除已有血液播散的肺叶持积极态度。1982年后由于多种有效抗生素开始应用到临床，对积血肺叶的切除也趋于保守，积血肺叶不再做预防性切除，肺叶切除比例上升，全肺切除比例下降。全肺切除并发症发生率为23.3%，明显高于肺叶切除术的15.2%，故手术方式尽量避免全肺切除。
已有血液播散时，术中除出血肺叶外，其他肺叶口也可能看到血液流出。两个以上肺叶同时有致命大咯血的情况极其罕见。因此，除非有确凿的证据，不应扩大切除范围。术后在呼吸机支持、广谱抗生素应用下，积血能基本排净或被吸收。出血肺叶外存在的病灶，除非是肺脓肿、活动性结核干酪灶等可能在术后近期造成严重后果的病灶，或是病情允许做扩大切除者，一般只做出血肺叶切除。
总之，对大咯血患者应在病情允许的范围内做细致的检查，明确出血部位，尽可能找出原发病因。外科治疗的主要目的是尽快控制致命的大出血。因此，符合新的外科治疗标准的患者及早手术，并谨慎选择切除范围，以叶切作为首选术式。
5 大咯血处理的基本纲目
目前针对大咯血的急诊处理基本纲目可简单归纳为：一条线索，两个中心，三项原则；即急诊ICU监护下的窒息防治是贯穿急诊前后处理的线索；急诊诊断以明确出血部位为中心，急诊治疗以止血为中心；三项原则是个体化原则，病因治疗原则，联合用药原则。如不能及时止血，应根据条件，积极选择急诊内镜、介入治疗或者手术切除。而止血后仍应继续ICU监护，防止大咯血再发及突发窒息，及时转专科病因治疗。
