胰瘘是胰十二指肠切除术后常见的严重而棘手的并发症，其发生率为8%～20%，一旦胰瘘伴发大出血，可造成18%～52%的患者死亡。临床上我们遇到的大多数胰瘘均可以通过保守治疗痊愈，而胰瘘合并胰肠吻合口大出血的患者再手术的风险性极大，且没有成熟的经验和术式，Gueroult等提出全胰切除可以挽救患者生命，但是术后会出现脆性糖尿病和胰源性腹泻，患者生活质量极差，很难维持。近来我们为1例胰瘘合并胰肠吻合口大出血的患者再手术成功止血，现报道如下。
患者女，60岁。因腹膜后恶性间叶肿瘤术后复发2个月入院，术前增强CT、MRI诊断为腹膜后肿瘤侵犯十二指肠，排除远处转移，行经典的胰十二指肠切除术（Child），其中胰肠吻合为套入+捆绑式吻合，术后病理证实为脂肪肉瘤。术后恢复顺利，但术后第24天T管少量出血，量约5ml，给予凝血酶T管内注射后出血停止，以后间断出现，有时可自行停止。术后第35天便血，鲜红色，并出现休克，遂紧急手术治疗，术中发现肠管内大量积血，在胰肠吻合口前壁被血凝块涨破，余无明显异常，遂拆开原吻合口发现胰腺断端局部灶性出血，“8”字缝合胰腺断端止血，注意打结的松紧度，因此时组织较脆，容易切割。重新放置胰管内引流管，闭合空肠袢残端，将胰管内引流管通过胃前后壁引出体外，距离胆肠吻合口20cm处放置一根蕈状管以引流胆汁（此时T管已拔出）。因创面渗血较多，且患者一般情况较差，无法再进行更长时间的手术止血，遂局部填塞裹有油纱的纱垫两块压迫止血，结束手术。术后未再出血，于术后第5天再次手术，取出纱垫，未发生出血。术后1个月后出现胰肠吻合口大出血，其最主要的原因考虑为胰液对吻合口的腐蚀引起。
讨论：再手术的时机及术式的选择：早期发现，及时手术治疗。手术切口从原切口下方先进入腹腔，因为此时肠管与切口粘连，进腹后分离粘连后再延长切口，切记动作一定要轻柔，因为此时腹腔内水肿、粘连严重，暴力只能使手术变得更加困难。手术步骤：找到原胰肠吻合口并拆开；将胰腺断端用“U”字绞锁缝合、完全封闭；将空肠袢残端完全缝合；重新插入胰管内引流管，并经胃前后壁引出体外；距离胆肠吻合口20cm处放置蕈状管一根以引流胆汁；创面填塞裹有油纱的纱垫；放置腹腔引流管。因该病例局部粘连严重，且胰腺残端后壁就是肠系膜上血管，故不要再尝试游离胰腺，否则，不仅浪费时间，而且风险性极大。也有将胰管支撑管插入空肠袢的远端，这样胆汁、胰液仍然混在一起，一旦出现残端瘘或造瘘口瘘，将造成致命的并发症。若出血发生的时间较早，如术后1周左右，局部粘连、炎症不是很严重，患者一般情况尚可，胰腺游离相对容易，可以考虑行胰胃吻合，至于胰腺全切或栓塞，由于术后并发症较多、较重，我们认为不宜采用。本术式的优点：胰液、胆汁分离；直接阻断胰液的渗漏；直接处理出血部位；避免再次行胰肠吻合，减少再次吻合口漏的可能；方法简便，手术时间不长，减少再次手术损伤；保留胰腺内、外分泌功能。患者术后营养支持至关重要。若患者存在术后肠梗阻的高危因素或患者不能耐受近期较大的手术，可以将蕈状管以下的空肠用闭合器闭合，待以后患者数月内再行二期手术。创面渗血的处理及取纱垫时机：对于创面广泛渗血的处理，要力求简单而确切，不能非要做到止血完全，一味地缝合、电凝，这是非常危险的，一方面创面下面就是肠系膜上血管，容易缝到此血管主干，特别是行“8”字缝合时，更容易将此血管撕裂，引起更大、更多的出血。另一方面此时患者的一般情况较差，不能耐受更长的手术时间，应尽早结束手术。所以我们应用纱垫填塞，明显缩短手术时间，又能做到确切止血，但增加了一次手术打击和感染的发生，所以只有在万不得已的情况下才使用此方法。
所以我们在严密观察引流液情况的同时，在术后第3天逐步松开腹带，减少腹压，然后剪开切口2～3针，慢慢松动填塞的纱垫，在术后5d完全拔出所有纱垫，减少感染的机会，手术力求简单，在术毕时尽量用适宜的消毒液冲洗创面，然后用大量生理盐水冲洗，并且一定要通畅引流，最好能够做到持续冲洗为好。
