患者，男，主诉间断上腹痛2d、突发加重20min来诊。2d前进餐后出现上腹部持续性疼痛（性质不明），约半小时自行缓解，未予重视。今日晨起进食后半小时突发上述症状加重，持续性疼痛，烧灼感，程度剧烈，阵发加重，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无胸闷、胸痛，无腹泻、便血，急来诊。否认冠心病、高血压、糖尿病病史。查体：BP 210/120mmHg（1mmHg=0.133kPa）（左），180/90mmHg（右），脉搏114次/nun；神清，痛苦貌，面色苍白，碾转体位；心肺听诊未及明显异常，腹略膨隆，未及胃肠型及蠕动波，全腹触软，左上腹部深压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性；左肾区叩痛，肝脾区无叩痛，肠鸣音4次/min，音低；触诊桡动脉左侧较右侧搏动强，双侧足背动脉搏动有力对称，双下肢无水肿。考虑（1）主动脉夹层？（2）急性胰腺炎？（3）泌尿系结石？急查血常规：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞：0.76，余未见异常。血糖：8.8mmol/L。尿常规、血电解质、血淀粉酶未见异常。心电图示窦性心动过速，大致正常范围心电图。行主动脉MRI结果未见明显异常。肝、胆、胰、脾及泌尿系超声提示胰腺中段可见实质回声增强，余未见明显异常。考虑急性胰腺炎可能，给予禁食水、持续胃肠减压、控制血压、抑酸、保持电解质及酸碱平衡、解痉止痛对症处理，但腹痛未见明显好转。复查血淀粉酶未见异常。查体较前未有明显改变。考虑缺血性肠病？行选择性腹部动脉CT造影结果显示：肝固有动脉起始段1cm血管壁可见软斑块，血管腔轻度变窄；脾动脉长约3cm范围血管壁可见软硬斑块，血管腔轻度变窄；肠系膜上动脉及其多条分支动脉内可见广泛附壁低密度影，血管腔变窄。诊断为肠系膜上动脉血栓形成，建议患者住院治疗，患者拒绝，反复交待病情仍坚持离院，遂签字后离院。
讨论：主动脉夹层是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率每年每百万人口5～10例，发病多急剧，急性期病死率高达65%～70%。由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，不仅有心血管系统的症状、体征，其他包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累，给诊断带来较大困难，易造成误诊。主动脉夹层患者中30%～50%于发病后会出现面色苍白、大汗、皮肤湿冷、脉速、脉弱或消失等表现，而患者血压常与上述症状表现不平行，甚至增高。两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。
肠系膜上动脉血栓形成多发生在动脉粥样硬化的基础上，这类患者多存在广泛动脉硬化，如冠状动脉硬化，严重外周动脉疾病和腹主动脉粥样硬化等。动脉粥样硬化多发生于肠系膜上动脉的起始部，病程逐渐发展，血管逐渐狭窄。肠系膜上动脉血栓形成引起的血管狭窄使肠道血液供应不足致肠壁缺氧损伤，进而导致腹痛。较长时间内，患者可出现进食后腹部绞痛，部分患者可表现为进食后腹胀或钝痛，随缺血进行性加重，发作逐渐频繁，疼痛持续时间也逐渐延长。一旦血栓形成，供应肠管的血流中断，即可出现剧烈的腹痛，且疼痛定位多模糊，症状与体征不相符，进一步发展就会出现肠坏死及腹膜炎等症状，甚至导致休克。由于本病早期症状、体征不典型，临床表现及辅助检查结果缺乏特异性，且本病相对少见，导致临床医师对本病认识不足、警惕性不高，其误诊率高达90%～95%。
本例患者急性发病，剧烈腹痛伴双上肢血压及脉搏明显不对称，且出现面色苍白、脉速而血压升高，高度提示主动脉夹层，后经化验检查排除主动脉夹层，并排除急性胰腺炎及泌尿系结石后才想到缺血性肠病之可能，经腹部动脉CT造影最终证实肠系膜上动脉血栓形成诊断。患者双上肢血压、脉搏不对称，推测其原因可能为锁骨下动脉存在动脉硬化导致管腔狭窄有关。本例肠系膜上动脉血栓形成产生了类似主动脉夹层的症状、体征，而如果主动脉夹层扩展到肠系膜动脉时则会引起肠系膜上动脉血栓形成的症状，两者互有联系，且均为复杂急重症，给诊断带来较大困难。在临床工作中遇到急性剧烈腹痛应警惕这两种疾病并认真加以鉴别。
