患者女，主因乏力、苍白9个月，加重伴黑便10 d入院。
患者9个月前无明显诱因出现乏力、苍白，在当地医院查出血红蛋白60g/L，给予输血、保护胃粘膜及对症治疗好转出院。10 d前感腹胀不适，伴黑便，苍白乏力加重于我院门诊查血红蛋白40 g/L收入院。
既往史：患类风湿关节炎（RA）20余年，长期服用多种非甾体抗炎药、免疫抑制剂等。无胃病史。
查体：体温36.8℃。血压100/55 mm Hg，神志清楚，精神差，扶入病房，慢性病容，颜面、结膜、甲床苍白，皮肤黏膜无出血点、黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺无阳性体征；心率85次/min，律齐，未及杂音及额外心音；腹部柔软，左下腹轻压痛，无反跳痛；肝脾未及，无移动性浊音；双下肢轻度可凹形浮肿，四肢关节变形。
实验室检查：C反应蛋白（CRP）91.13mg/L，红细胞沉降率（ESR）37mm/1h，类风湿因子91.0 U/mL，网织红细胞0.016，IgA 2.45 g/L，IgG 5.42 g/L，IgM 0.090 g/L，考虑给予保护胃粘膜、输血、对症治疗。次日行胃镜室：未见异常。行结肠示：结肠散在多发小溃疡，镜下黏膜活检示慢性炎症改变。
诊断：溃疡性结肠炎伴大出血，给予柳氮磺砒啶及对症治疗，2周后好转出院。
讨论：溃疡性结肠炎是一种直肠和结肠慢性非特异性疾病，起病多缓慢，主要表现为腹泻、腹痛、伴有全身症状，可伴发外周关节炎、结节性红斑等，肠大出血发生率约7%。实验室检查ESR和CRP 升高是活动期的标志，主要靠结肠镜及镜下组织活检诊断，而RA则是一个累计周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病，大多数患者血清类风湿因子升高，主要表现为晨僵、关节疼痛及痛胀、关节变形及功能障碍，可伴有多种关节外表现，其中可以有胃肠道症状，但多与非甾体抗炎药有关，较少有RA本身引起。
误诊原因：患者RA病史较长，平素经常口服非甾体抗炎药，曾用贫血病史，被误诊为因口服非甾体抗炎药导致急性糜烂出血性胃炎，给予抑酸等胃粘膜保护等措施及对症治疗，暂时病情得到改善，但未解决根本原因，因未予进一步完善胃镜、肠镜等检查而误诊。但是急性糜烂出血性胃炎发病快，而且胃粘膜修复也快，如果胃镜检查不及时很可能会误以为胃粘膜已完全修复，则不继续进行场景等检查。同时由于患者RA病史较长，很可能行ESR和CRP检查后把思维进一步引入RA本身引起。对溃疡性结肠炎了解不深，该病导致结肠大出血发生率较低，溃疡性结肠炎临床分为4型：初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性爆发性，对于其中初发型且以肠大出血为主要表现者更加少见，易导致医生的忽视。因此目前临床工作中单学科深入专研而忽视多学科交叉学习，很可能诱导医生思维窄、单学科思考问题。应要求临床医生熟悉相关专业疾病临床特点，提高认识，反复思考，抓住重点细节，当诊断后治疗效果不理想时，压迫拓宽思路。完善检查，综合分析。
