患者，女，69岁。2009年1月无明显诱因下出现乏力，当时程度较轻，未予以重视。2009年3月患者乏力症状加重，尿色逐渐加深，大便习惯改变，颜色变淡。4月18日入我院感染科治疗，诉轻度头晕、心慌，体重减轻10kg。无肝区疼痛，无发热，无腹痛、腹泻、腹胀、里急后重，无恶性、呕吐等。入院半月前于外院就诊，查肝功能：ALT 601IU/L，AST 785IU/L，TBIL 97.7umol/L，白蛋白41g/L，甲状腺功能：游离T3 30.6pmol/L，游离T4 51.9pmol/L，心电图示快速房颤。
既往史：患者有高血压2年，服用苯磺酸氨氯地平(络活喜)控制血压，血压控制可。有糖尿病10年，服用拜糖平控制血糖，血糖控制于5.8mmol/L左右。无肝炎结核等传染病史。
体格检查：T：38.9°C，P：104次/min，R：18次/min，BP：140/80 mmHg，神志清，精神可，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，对答切题，步入病房，查体合作，慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺Ⅱ度肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。肾区无叩痛，移动性浊音(-)。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双手平举有细震颤。生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查
血常规：WBC 7.5×109/L，N% 66.6%，HB 115g/L，PLT 110×109/L。
尿常规：白细胞（+），尿胆元（++），胆红素（+++）。
凝血功能：PT 15s ，APTT 42s，Fg 1.9g/L，
肝功能：ALT 683IU/L，AST 788IU/L，TBIL 294µmol/L，DBIL 154.8µmol/L。
甲状腺功能：FT3 14.72pmol/L, FT4 77.22pmol/L ,STSH <0.001UIU/Ml。
肿瘤指标：CEA 1.3 ng/mL，AFP 3.0 ng/mL。空腹血糖5.7mmol/L。
影像学检查
腹部B超：胆囊炎，余肝胰脾未见异常。
1 现在如何明确诊断？应做哪些进一步检查？
答案：患者入院时表现为明显的肝功能损伤，应排除药物性肝损、酒精性肝损、病毒感染性肝损、自身免疫性肝损等相鉴别，加测肝炎病毒、巨细胞病毒、自身抗体等指标。排除其他肝损的因素后，患者甲状腺功能亢进明显，考虑甲亢引起的肝损可能性大。
2 患者甲状腺功能明显异常，现在是否可以进行抗甲状腺药物或同位素的治疗？
答案：现在无法进行抗甲状腺药物的治疗。原因是患者未开始甲亢药物治疗患者的肝脏功能就明显异常，转氨酶指标超过正常上线两倍以上，如果使用抗甲状腺药物治疗，只会加重黄疸的进程。同位素的治疗可以考虑，但存在甲状腺激素一过性升高的风险，加重肝损，且患者有房颤病史，同位素治疗可加重房颤，甚至出现甲亢危象。
3 入院后予以甘利欣、阿托莫兰、苦黄等保肝降酶退黄治疗，肝功能损害未见好转，反而并出现胆酶分离现象，现在应如何处理？
答案：现在予以保肝药物无法控制肝功能进一步恶化，当务之急是处理导致肝功能异常的原因——甲状腺功能亢进。但是现阶段无法进行常规的药物或同位素治疗，此时可以用糖皮质激素（起始剂量：甲基强的松龙80mg/天静脉滴，情况好转后减量，控制后改为口服）。注意监测患者肝功能及甲状腺功能变，待肝功能好转甲状腺功能随糖皮质激素量减少而再次升高时可以开始小剂量口服抗甲状腺药物，此时需要检测肝功能、血常规情况，以防药物副作用。
讨论
甲状腺功能亢进症是一种内分泌常见的自身免疫性疾病，可能是在细菌、病毒感染和精神、肉体创伤以及服碘过多等因素的作用下，激发了细胞和体液免疫紊乱而发病。临床患者多以心悸、消瘦、失眠、手抖等高代谢症状就诊，但也有少数患者发病时就表现为明显的肝功能损伤。
甲状腺功能亢进症导致肝损害的机理是什么？有观点认为甲状腺功能亢进时过多的甲状腺激素可直接作用于肝脏，使肝细胞变性、坏死，出现ALT升高、黄疸等，肝脏又是甲状腺激素的主要代谢场所，故甲状腺功能亢进症病人长期过多的甲状腺激素在肝脏代谢，增加其负担，加重肝损害。此外甲状腺激素的间接作用:甲状腺功能亢进时过多的甲状腺激素使机体耗氧量增加，于是造成肝细胞相对缺氧，尤其是肝小叶中央细胞供氧不足，肝细胞变性至肝功损害及肝肿大，另外，甲状腺功能亢进症时基础代谢率增高，特别是分解代谢亢进，势必使肝糖原耗损过多，必需氨基酸和维生素需要增加，造成相对营养不足，加速肝损害。其中免疫损害最为重要：肝细胞的破坏和自身免疫性胆管炎造成的淤胆，表现为转氨酶和胆红素的升高。
糖皮质激素为什么可以用来治疗甲状腺功能亢进症？糖皮质激素可以组织T4转化为T3和（或）抑制T3与细胞受体的结合，从而可以减轻甲状腺激素的细胞毒作用，减轻肝细胞的损伤。此外，糖皮质激素可以作用于全身的自身免疫，改善各个系统的免疫损伤症状。激素用于治疗系统性红斑狼疮等多器官损伤的自身免疫性疾病已经非常普遍。传统认为，甲状腺机能亢进是一种器官特异性自身免疫疾病，但是近来有文献报道在组织活检（甲状腺功能亢进症患者的肌肉活检、肾活检、皮肤活检和胃活检等）中发现这些组织均有免疫复合物和补体的沉积，他们认为甲状腺功能亢进症并非器官特异性疾病，而是可以存在多器官免疫损伤的内分泌疾病，这为进行糖皮质激素治疗理提供了病理学证据。在本例患者中我们应用了静脉点滴甲强龙后，患者的甲状腺功能明显降低的同时,甲状腺功能亢进的症状也得到很大改善，避免了使用抗甲状腺药物或同位素治疗导致肝功能恶化甚至肝功能衰竭的风险。糖皮质激素在治疗甲状腺功能亢进性的严重肝损中的作用明显，肝功能损害时,肝脏代谢和解毒功能严重下降,且易并发或加重继发感染及内环境失衡，因此要抓住时机,尽早使用糖皮质激素。
