病史特点：
男，30岁，在动画公司工作。
多关节肿胀41天，发热、多关节脓肿22天。
患者11月1日出现左踝关节红肿，疼痛较剧，逐渐发展至右踝、双膝、双肘关节，非甾体抗炎药不能止痛。11月12日突发气促，呼吸浅快，40次/分，PO2为35mmHg，当时体查肺部无干湿啰音，予以CAP高频辅助呼吸，11月13日双下肢出现多发皮下红色疼痛性结节，立即皮下结节活检病理诊断为脂膜炎并大量中性粒细胞浸润。11月13日予以甲强120静脉滴注，11月14日开始气促好转，11月15日脱机，但患者关节肿胀发红疼痛无任何缓解，疼痛剧烈每天需强痛定稍能止痛。11月16日甲强改40mg。11月20日，双踝关节、双肘关节、双手掌指关节、指间关节出现波动感，B超示以上关节有液暗区，双踝关节、双肘关节可抽出黄色粘稠脓液，夜间出现发热，最高体温38.5度，11月21日停用甲强。其后以上关节反复抽脓，持续发热，最高体温39.5，经以下抗生素、抗真菌治疗无任何好转趋势。11月23日腹痛后发现腹部巨大包块，12月6日，腹腔脓肿破裂，腹腔可抽出粘稠黄色液体。
激素使用
11月13-11月16 甲强120
11月17-11月20 甲强40
抗生素使用及激素使用
11月12-11月17 莫西沙星
11月17-11月21 莫西沙星+哌啦西林
11月21-23 万古霉素+哌啦西林
11月23-26 万古霉素+泰能
（11月25日感染科教授在关节液涂片中发现可疑真菌，病理切片PAS染色发现孢子丝菌病）
11月26-27 多西环素+阿莫西林克拉维酸钾 两性霉素B
11月28日-12月8日阿莫西林克拉维酸钾+伊曲康唑（两性霉素B严重的寒战改为伊曲康唑）
12月8日-12月11日 头孢呋辛+伊曲康唑
经以上抗细菌、抗真菌治疗，患者发热持续无缓解，每天均有发热，多在38.5以上，目前2-3天各关节需抽脓，脓液为粘稠暗褐色，多次脓液常规可见大量脓细胞，坏死物质，多次细菌培养、真菌培养均为阴性。
目前的体格检查：T 38.8℃，BP100/70mmHg，消瘦，贫血貌，淋巴结不大。双肺可闻及少湿性啰音，心率87次/分，无杂音，腹软，深压痛，无反跳痛，双肘、双膝、双踝关节红肿，有波动感，双手双下肢肿胀。
既往在发病前在汽车修理厂两天有手指被铁丝划伤。余个人史无特殊，周围人群无类似病史。
起病以来的实验结果如下：
日期 WBC（*109） Hb N L Plt（*1012）
11月10日 15.4 111 0.897 0.1 376
11月13日 23.1 95 0.92 0.08 298
11月15日 24.3 103 0.92 0.08 314
11月18日 28.8 95 0.953 0.04 421
11月15日 24.3 103 0.92 0.08 314
11月18日 28.8 95 0.953 0.04 421
11月22日 27.9 95 0.93 0.07 624
11月26日 17 85 0.89 0.11 505
12月3日 12.5 78 0.85 0.13 515
12月6日 12 73 0.80 0.18 547
12月8日 8.6 69 0.75 0.20 436
12月9日 8.5 74 0.70 0.26 375
12月11日 9.3 77 0.8 0.20 329
多次小便常规和大便常规正常
11月10日-11月13日
LFT：白蛋白23g，ALT 152.AST 92，肾功能正常
ESR：55mm/h CRP：252mg/L
心肌酶学：LDH 897 CK 195 CK-MB 27.5
寄生虫全套：阴性 免疫全套：阴性
自身抗体：抗CCP，ANA，AdsDNA 核小体抗体 中性粒细胞胞浆抗体均为阴性、ENA全套
HIV、梅毒：阴性
双膝关节、双踝关节、双肘关节正侧位（11月24日）：正常
PPD皮试：阴性
腹部B超（11月10日）：双肾稍大
肺部CT：左肺下叶感染性病变2 右肺上叶及右肺中叶小结节灶，3双侧少量胸腔积液，心包积液（11月17日）
（11月23） 腹腔内包块，多为炎性
双侧踝关节、双肘关节、双食指掌指关节滑膜增厚并脓肿形成（11月20日）
右小腿结节活检病理：脂膜炎伴大量中心粒细胞浸润，经PAS染色见少量可疑的真菌孢子，结合临床有孢子丝菌病感染的可能（11月27日）。
多次关节液、血培养细菌、真菌培养：阴性
多次关节液找细菌、找真菌、找结核杆菌：阴性
关节液常规：咖啡色，混浊，胶冻状，白细胞+，红细胞+，多个核80%
11月25日关节液找霉菌：可见少量霉菌孢子
请各位战友如果碰到过类似病例请提供进一步的检查和治疗方法，万分感激。
anya2004：
以下是在关节抽吸物 在光学显微镜15*100倍的图像：
huhu887：
结节性脂膜炎继发细菌感染可能是奴卡菌或放线菌，可试用磺胺药。
dqb：
马尔尼非青霉菌？
wuyue005：
结节病？好像临床表现和血象比较符合G+球菌并真菌感染，关键是培养阴性，无法确定药敏。但考虑有铁线划伤，会不会是一些在土壤里寄生的少见致病菌啊？强力霉素可以用吗？或利福平、磺胺类？
wuyue005：
感觉抗真菌不够有力，因为之前甲强龙用得较大量，可能导致或加重二重感染。可不可以用二性霉素B脂质体呢？如果是毛霉菌等，伊曲康唑效果比较差的。脂质体的副作用小很多。
飘雪311828：
是否可以考虑自身免疫系统疾病，或者是因为之前甲强用后导致的副作用呢？可以考虑用较大剂量的VC试试，或者是特殊类型的多发性类风湿性关节炎，可以向这些方面考虑！
huangguilian：
该患者特点为：1.青年，病程长；2.以夜间发热，多发脓肿为主要表现；3.外周血象及中性明显增高，进行性贫血，血沉快；4.多次病原学检查阴性；5.关节液为咖啡色，胶冻状，白细胞+，红细胞+；6.多种抗生素治疗无效；7.病前有外伤史。
从以上特点应考虑：1.金葡菌脓毒血症；2.阿米巴病合并细菌感染；3.结核性脓肿
需进一步检查：1.肝胆超声；2.脓液找阿米巴滋养体或包囊；3.结核菌培养
治疗可考虑诊断性抗阿米巴或抗痨治疗。
lizhen000001：
发现你的药物更换太频繁,还有你的药物剂量是多少.用药要坚持,当然有其他检查应继续。
我个人意见还是像符合G+球菌并真菌感染。
huxiaoli1976：
我看结核不能除外，可以实验性抗结核治疗。
anya2004：
非常感谢大家热心的回答。最近临床很忙，而且这个患者在我发帖的第二天就出院了，回家去吃一个"神医"的中药去了。我们开始每天都电话询问患者家属该患者的病情，但他们每次都说好多了。
lh_1000：
该患者特点为：1.青年，病程长；2.以夜间发热，多发脓肿为主要表现；3.外周血象及中性明显增高，进行性贫血，血沉快；4.多次病原学检查阴性；5.关节液为咖啡色，胶冻状，白细胞+，红细胞+；6.多种抗生素治疗无效；7.病前有外伤史。
治疗：1.患者体质较差，应加强营养治疗。纠正机体的平衡。
2.我考虑还是G+菌并真菌感染, 可以继续做培养及药敏试验。
3.继续追中病史，了解患者有无自身免疫缺陷之类病史。
zhoubt：
很有意思的病例，细菌培养阴性有厌氧菌可能，已经多种药物无效不妨适用大剂量青霉素加甲硝唑。另外胰腺炎可以导致多发脓肿和类似脂膜炎表现，如果病人复诊，可以检查一下。
beerfoam：
结核脓肿不能排除，可以试验性抗结核治疗看看。
