翁丁咒语综合征?

2012-04-06 10:57 来源:丁香园 作者:logan_law
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logan_law:最近接诊一个病人,挺让人苦恼的。已经11天了,一直没有进展。家属能够理解,我本人不能理解。希望园里的战友给点提示。

男,41岁。因“意识障碍6小时”予2012-3-18 16:00入院。

病例特点:
1、中年男性,急性起病,既往乙肝,近50多天长期依赖安眠药睡觉,2月份曾有类似发作,有可疑药物服食史。患者在还清醒的时候诉服用“安定数十片”。

2、6小时前于家中被发现意识障碍,神志嗜睡,尚能唤醒,对答不切题,无伴口吐白沫、肢体抽搐、大汗、气促、恶心、呕吐等不适,大小便失禁。遂由120送至我院急诊科,经治疗后(具体不详)患者症状缓解不明显,神志嗜睡,尚能应答,对答切题,时间、人物、地点等定向力尚可,伴烦躁不安。

3、体查:神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径2.0mm,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音,心率84次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常;全身肌力、肌张力、感觉正常,生理反射存在。

2012-3-18我院头颅CT示:1、右侧乳突后方乙状窦区小斑片状高密度影,多考虑为伪影;2、小脑天幕池密度稍增高;3、脑萎缩;4、左下鼻甲肥大,鼻中隔偏曲。

初步诊断:1、意识障碍查因:急性药物中毒?脑血管意外?2、慢性乙型病毒性肝炎。

入院后神志一直未转清,呈嗜睡-谵妄波动,无发热。入院第三天(3-20)出现呼吸暂停,心率减慢至40-45次/分,予气管插管,呼吸机辅助通气。查体:深昏迷,强痛刺激可见去大脑状态,双眼上翻,双侧瞳孔等圆等大,D=3.0mm,对光反射灵敏,头眼反射消失,颈抵抗,双侧巴氏征阴性。当天复查头颅CT及腰穿。脑脊液无色透明,测压为138mmHg。生化常规正常,无皱缩红细胞。(甘露醇、速尿脱水降颅压后)。考虑存在脑水肿,颅内高压,予甘露醇125ml ivdrip Q8H,速尿20mg iv Q8H(甘露醇后20分钟)。纳洛酮、醒脑静等催醒。21日出现发热,38-39°C。予氟马西尼解毒,抽血送外院检查,提示安定中毒。继续予氟马西尼解毒(前后共使用2次)。效果欠佳。

依据病史,因突然增加了安定的药量,继而出现意识障碍(从谵妄→昏睡波动,最后昏迷),呼吸抑制,高热,肌强直,肌酶升高(磷酸肌酸激酶(CK):893.2U/L)等表现,排除脑血管意外、颅内感染,考虑恶性综合征。维持生命体征,因患者痰多且粘,为大量黄白色粘痰,血象增高,予抗感染处理。体温一直无下降。21日四肢张力已经有所下降。双侧瞳孔变化明显,有时双侧瞳孔2.0mm,对光反射消失,有时左侧瞳孔2.0mm,对光反射灵敏,右侧2.5mm,对光反射消失,有时双侧瞳孔2.5mm,对光反射灵敏,一天中可有如上改变。

目前存在问题:

1、诊断未明确,还可以完善什么检查。

2、处理是否合理?预后判断(家属期望值较高)

由于现在自主呼吸很弱,大约3-5次/分钟,很多检查都难以实施,想给他做头颅MR、脑电图及TCD等检查,都未能成功。

  

laofuzizfc:是否有肝炎、肝硬化病史?肝功能怎么样,肝脏B超是否查过?血氨浓度?肝性脑病需排除。  

zyhsums2001:注意有无翁丁咒语综合征。

xxpliyan:1、患者有肝炎病史,肝功能怎么样?血氨多少?安定促发肝性脑病?2、慢性肝病,安定代谢排出慢,估计需要1-数月清醒,治疗主要是促醒,脑保护,防止并发症。以前我碰过一例用安定昏迷病人,约4个多月后神志渐转清楚。

logan_law:不好意思,昨天值班,今天补充一下检查结果。

2012.3.18(入院当天)

血常规:白细胞总数13.5710^9/L,中性粒细胞绝对值10.7610^9/L,中性粒细胞百分率79.3%,红细胞总数4.0010^12/L,血红蛋白121g/L,血小板总数14610^9/L

血气分析:酸碱度(pH):7.431,二氧化碳分压(PCO2):36.0mmHg,氧分压(PO2):76.5mmHg,氧饱和度(O2sat):95.6%
血乳酸(LAC):1.9mmol/L。

凝血功能正常。

3.19

肝功能:谷丙氨酸氨基转移酶(ALT):22.5U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):18.4U/L,天门/谷丙转移酶(AST/ALT):0.82,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT):32.0U/L

3.20(病情变化当天)

1:40 血气分析:酸碱度(pH):7.036,二氧化碳分压(PCO2):66.9mmHg,氧分压(PO2):132.9mmHg,血液剩余碱(BE):-14.1mmol/L,细胞外液剩余碱(BEecf):-13.2mmol/L,缓冲碱(BB):33.9mmol/L,实际碳酸氢根(HCO3):17.5mmol/L,二氧化碳总量(TCO2):16.9mmol/L,标准碳酸氢根(st.HCO3):13.6mmol/L,标准血液酸碱度(st.pH ):7.156。

14:00 血气分析:酸碱度(pH):7.528,二氧化碳分压(PCO2):20.6mmHg,氧分压(PO2):146.0mmHg,血液剩余碱(BE):-3.4mmol/L,细胞外液剩余碱(BEecf):-6.0mmol/L,缓冲碱(BB):44.6mmol/L,实际碳酸氢根(HCO3):16.8mmol/L,二氧化碳总量(TCO2):14.2mmol/L,氧饱和度(O2sat):99.5%

3.23

肝功能:谷丙氨酸氨基转移酶(ALT):121.3U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):119.6U/L,天门/谷丙转移酶(AST/ALT):0.99,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT):199.7U/L,

3.30

谷丙氨酸氨基转移酶(ALT):136.9U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):99.6U/L,天门/谷丙转移酶(AST/ALT):0.73,γ-谷氨酰转肽酶(γ-GGT):147.7U/L。 没有头颅MR,没有脑电图。

昨天做了气管切开,准备做持久战。目前状态感觉较前有所好转,双侧瞳孔反射灵敏,头眼反射存在(之前没有),四肢张力降低,腱反射可以引出,但四肢不对称,右侧较明显,左侧较右侧差。

请问什么是“翁丁咒语综合征”?我查不到,可以上传相关文献吗?

ycswg:定位:双侧大脑半球或脑干上行网状激活系统;定性:中年男性,急性起病,既往乙肝,有“服用地西泮”史。诊断:代谢性脑病?Wernicke脑病?。脑血管病(包括静脉窦血栓形成)、炎症、肿瘤、外伤、脱髓鞘等无依据。

治疗:1、查甲状腺功能、电解质、肾功能、血糖等。
2、保持气道畅通、吸痰,抗生素治疗。
3、维持水、电解质平衡,包括补充维生素类。
4、促醒:纳洛酮、醒脑静等。

halatu:病例特点:

1、中年男性,急性起病,既往乙肝,近50多天长期依赖安眠药睡觉,2月份曾有类似发作,有可疑药物服食史。患者在还清醒的时候诉服用“安定数十片”。

2、6小时前于家中被发现意识障碍,神志嗜睡,尚能唤醒,对答不切题,无伴口吐白沫、肢体抽搐、大汗、气促、恶心、呕吐等不适,大小便失禁。遂由120送至我院急诊科,经治疗后(具体不详)患者症状缓解不明显,神志嗜睡,尚能应答,对答切题,时间、人物、地点等定向力尚可,伴烦躁不安。

诊断:1 药物中毒:患者近50多天长期依赖安眠药睡觉,2月份曾有类似发作,有可疑药物服食史。患者在还清醒的时候诉服用“安定数十片”。

2 肝性脑病需排除

治疗:纠正电解质紊乱,补液,醒脑。能不能查血药浓度?

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编辑: zhoudawei

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