1型糖尿病患者血糖控制不佳，反复腹泻、便失禁病例讨论

mj5472111：1型糖尿病患者大胰岛素，长效胰岛素早6晚6，普通胰岛素早24，午20，晚14，血糖餐前15-30，餐后20-30，病人不控制饮食，吃饭也不规律， 血糖控制不佳，有时晚间血糖，血糖仪器测不出，静脉血为30多，有时会有低血糖，最低3.9，反复腹泻，便失禁，每天大便10多次，查便常规白细胞 2-3／Hp，有乙肝小三阳，病毒载量2*10+7，ALT100U／L，用思密达3克，每日3次，效果不佳，糖尿病人腹泻，便失禁的机制是什么？如何止 住腹泻？血糖忽高忽低除了不控制饮食外和肝病有无关系？请教各位内分泌同仁解答以下？

lele96：我认为血糖控制不好和肝病及本身饮食控制不好有关,1型本来胰岛b细胞功能就基本没有,血糖较脆,对食物的处理能力差,饮食不规律是很不可取的.腹泻也可能是糖尿病血糖长期控制差引起的神经病变.还有,怎么长效胰岛素还打两次?

mj5472111：早晚各一次

mj5472111：原来打一次，有没有控制便失禁腹泻的药物？

lele96：你打的长效是什么名字?

lele96：腹泻应该首先排除感染性的和炎性肠病,因为1型本身是免疫相关性的,可以伴发其他自身免疫病引发腹泻.如果是糖尿病神经病变可加用营养神经药物,但起效慢,我想是不是可以给些调节胃肠动力药,或山莨菪碱,注意有无禁忌

mj5472111：精蛋白辛胰岛素，我看看了一篇文章里说用654-2双侧足三里穴注射可以治疗糖尿病腹泻，想试一试。

lele96：我好像也听过,但没试过.你可以试一下山莨菪碱,这个用过.你用的这种胰岛素本身也容易造成低血糖.可以改为甘精胰岛素

zhangbaosheng：糖尿病患者容易合并肿瘤，患者出现长时间排便异常，需要除外结肠肿瘤，建议检查结肠镜等。

mj5472111：多谢版主提醒，查查肿瘤因子和肠镜

xmn2011：脾虚不运，升降失常。

玉液汤加减

生黄芪30g 人参10g 生山药 20g 麦冬10g 花粉 10g 葛根 10g 知母 10g 内金 10g 五味子10g 白术 10g 茯苓 10g 莲子 10g 薏仁 10g 芡实 10g

zhjiju209：我以前也遇见过这样腹泻的1型病人，在医院没治好，人家找秘方治好了，知道是什么吗？强的松加罂粟壳，在医院我们还真不敢用呀

庞华有：糖尿病患者、血糖大幅波动并反复腹泻临床常见、更需整休关注疾病的本质

深浅不一：首先，我想知道这个患者年龄，如果是孩子，结合你说的病史，我怀疑他是否是糖原累积病。

如果是大人，必须严格控制血糖，胰岛素的使用应根据该患者的身体素质、体重合理使用。

有乙肝病史，要严格控制患者得生活规律。

反复腹泻，主要考虑DM并发胃肠植物神经功能紊乱。

Cbjy：我觉得这个病例首先要把血糖控制的平稳，肝病对血糖肯定是有影响的，特别是在不控制饮食。血糖不控制好，波动幅度大，那么并发症同样会出现，而且在血糖波 动较大的情况下神经病变会加重，该病例首先应排除一下情况：1、饮食不规律导致的大便次数增多；2、炎症性肠炎及一些自身免疫性的肠炎：建议多次查大便常 规及隐血，完善胃镜及肠镜；3、肿瘤：在糖尿病患者中发病率较高，所以一定要排除。在排除以上情况后可考虑DPN，同时应完善肌电图、踝肱比、四肢痛温觉 检查等神经病变的相关检查。建议楼主首要任务是好好控制病人的血糖，减少波动。

陈小2：同意上楼的说法，我建议他用胰岛素泵

zipper197777：首选必须控制好血糖，在此基础上加强营养神经及改善循环处理，国外有报道可以考虑使用昂当司琼（欧贝）4mg Q8h 后逐渐减量使用，我曾经用过几例病人确实有效，你可以试试

水木轩：这个患者的年龄是多大？确诊T1DM有多久啦？体重指数是多少呢？普通胰岛素是什么？猪胰岛素，4元/支的那种？还是诺和灵、诺和锐或者优泌林？

对 于T1DM的血糖本身就会出现明显的变异和波动，如无明显急性并发症的倾向，可不需要太理会。可考虑使用双胍类，有助于血糖的稳定，减少胰岛素的用量。鼓 励患者轻度运动，比如散步等，进行必要和足够的宣教。有条件当然使用胰岛素泵持续输注。没条件的可改成3+1方案，进一步过渡至依从性高的出院方案。

腹 泻：患者现在有无急性并发症，如DKA？如果没有，可对大便做培养、找II号菌（霍乱弧菌）和轮状病毒监测等。补液、维持电解质平衡的要跟上。肿瘤我就暂 时不考虑。在完善相关检查的期间，可考虑使用维生素B12穴位注射双足三里穴，左右交替。艾条熏一下肚脐眼和腹部的穴位，都是可以的。中药可考虑党参 20，茯苓20，白术20，炙甘草6，藿香10，葛根30，黄连6

mj5472111：我现在用654-2足三里注射，效果不错，糖尿病4年，体重47公斤，是那种最便宜的猪的胰岛素，目前长效胰岛素改为晚10：00点，10个单位，胰岛素每天用70个单位，量有些多，和患者不控制饮食，胰岛素不纯有关。

Cbjy：我不同意楼上朋友说的，诚然1型糖尿病血糖波动确实很大，这是疾病本身特点所决定的，但是我不认为没有急性并发症的时候可以不加理会，我们能做的是尽量摸 清血糖波动的情况来尽量调整胰岛素，因为血糖波动的幅度是会加重DPN的发生和症状的，甚至出现痛性神经病变（这在中国糖尿病诊治指南上是明确提出的）， 这时患者真的就会生不如死了。具体胰岛素的选择，我是觉得如果经济上没有太大的问题还是尽量选用人胰岛素及类似物吧，能使用胰岛素泵当然是最好的。我个人 认为在这个消费意识上还是尽量开始的时候使用一些好一些的治疗吧，因为我觉得糖尿病的治疗目标之一就是提高生活质量，何必要把自己逼到没有退路了才被逼选 用好一些的胰岛素呢。正如一个故事里说的，小猴子吃苹果，有的是先吃好的，那么后面的烂苹果就扔掉；有的是选有些坏的先吃，那么就会一直都在吃坏的苹果， 这两种不同的态度不知楼主赞同那种呢？反正我是赞同前一种，至少我努力了，当然这都要楼主根据病患的具体经济情况、依从情况等来做出具体的决定。在改善症 状上，一旦确定是DPN，那么就是治疗效果欠佳的，而且势必是会越来越差的，西医辅以中医以达到最大的治疗效果，我认为任何事情的处理都应该尽量把根本处 理好，那么就是处理好血糖，尽量减少血糖的波动才是最根本的，同时辅以中医中药治疗。

已经戒烟：我想了解患者的年龄，糖尿病病程，腹泻多久了！患者大便有白细胞，还是要考虑感染，尤其腹泻病程短的患者，抗感染才是首要的，而不是用止泄药物，可能导致更严重的感染！如果病程长，考虑植物神经功能紊乱、可能性大，控制血糖是首要目标，胰岛素泵是很好的武器，尤其适用于1型，饮食不规律的患者，可灵活调整。当然还是要用营养神经药物，调节腸道菌群，理疗

mj5472111：糖尿病4年，35岁，腹泻1年了，有时水样便，有时稀便，不成形，大便白细胞2个／Hp，无里急后重，无腹痛，发热。

已经戒烟：那么考虑植物神经功能紊乱可能性大

见龙在田：我们也遇到过这样一例患者，首先查一下有没有合并甲亢，此外排除肠道疾患和感染的因素下给予易蒙停口服效果不错。

Dazongshi：个人愚见：

患者血糖波动很可能与以下原因相关：

1.病人不控制饮食，吃饭也不规律，糖尿病患者不论1型、2型，最基础治疗就是控制饮食，如患者进食不规律，尤其爱喝粥、汤类食物，在胰岛素作用下极易产生血糖波动；因此应严肃、着重教育患者饮食控制重要性。

2.患者腹泻、血糖控制不佳，不知有无胰岛素拮抗因素，不知患者甲功如何？

3.血糖波动，与患者肝脏功能状态应有密切关系，正常情况下血糖稳定尤其是空腹血糖稳定，主要依靠肝脏对糖原贮存及分解来调节；本患者乙肝，且病毒复制， 不知病程多久？乙肝病患者如病毒复制不有效控制，患者并发肝硬化、肝癌可能性极大，本患者目前肝功异常、腹泻、血糖波动，应考虑患者与之相关，积极进行保 肝治疗，请肝病专科会诊是否进行抗病毒及其他诊疗措施。

4.对于本患者不建议进行两次长效胰岛素注射，要尽量避免长效胰岛素及短效胰岛素交叉作用时间，也在一定程度能够减轻患者血糖波动因素；建议应用适当剂量超长效胰岛素(来得时或长秀霖)1次+3餐前应用超短效胰岛素。

5.对于腹泻，还应积极明确病因，必要时可应用消旋卡多曲胶囊或盐酸洛哌丁胺胶囊止泻。