患者，崔某，男性，23岁，厨房配料员，主因胸骨后跳痛、渐加重一天就诊。患者于一天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，位于胸骨中段， 疼痛与心跳一致，跳一下疼一下，两下之间没有疼痛，持续性，渐加重，到我地某医院就诊，食道造影未见异常，胸心彩超未见异常。心电图：III导联ST段下 斜型下移，avL上斜型上移，见心电图1。诊断为：肋间神经痛，予：卡马西平、消心痛、B12等口服，无效。
患者第二天，晨5：00左右疼醒，性 质较前剧烈，仍为跳疼性，与心搏一致，一段暂性的疼痛，只分布于心动周期某一刻，占心动周期一小部分，到我院就诊，查心电图（2004年7月16日上午 9：21），发现I 、avL导联ST段弓背向上抬高，幅度约4格，III、avF ST段压低约4格，胸前导联V3—V5ST段抬高3—5格，11点左右再做心电图，ST段更加抬高，发热，体温：38.70C。血沉不快。腹部彩超示：脾 大，余未见异常。心脏彩超示：右房直径38mm，左房、左室、右室未见异常（水平有限）。心肌酶升高：CK1327u/L，LDH：196.8 u/L，AST：125.7 u/L，α-HBDH：323.8 u/L。心音低，第二心音稍分裂，右心前区3、4肋间，可闻及连续的机器样杂音，不过很微弱，小于I级。主任考虑急性心梗，拟溶栓治疗，我提出反对意 见：1、疼痛性质不似心梗；2、ST段抬高时间过长；3、图形与一般心梗不符。考虑：1、重症心肌炎；2、主动脉窦瘤破入右心。不过，由于3、4肋间没有明显杂音，2被排除。主任坚持溶栓，100万尿激酶静点，毫无效果，胸痛既没有减轻，心电图ST段更加升高，急请**医科大附属医院心内科主任会诊，考虑重症心肌炎， 予Vc10.0静点，黄芪注射液静点，强的松60mg/日，顿服。
第二天，胸痛未减，出现恶心、呕吐、肝区叩疼，面色苍白，血压 70/60mmHg，心率约100次/分，予多巴胺、多巴酚丁胺静点，与家属商议后，转致**医大附属医院，考虑：冠状动脉夹层，ST段更加升高，血压更 加降低，没有做任何检查（除心电图），病人于夜晚10：00左右突然死亡。
7月16日下午做的，右心前区电联
转院前的心电图
appletre：考虑什么病？此人右心房扩大，38mm，是不是主动脉窦瘤破入右房？为什么杂音极轻？
心电图均为本人亲自扫描，图像质量及好，就是体积稍大一点，不好意思，可以打印出来的。效果很好。
易申：1、应该是主动脉夹层，撕列口在主动脉起始部，因此可影响冠脉导致心电图改变。年轻发生主动脉夹层，病因考虑马凡氏综合征，有没有相关支持点？
2、若为主动脉窦瘤破入右房，杂音应非常响。
3、若为重症心肌炎，为什么没有多变性心律失常，应该有心力衰竭吧。
appletre：也考虑过马凡氏综合症，不过此病人不高，约1.70米，也不胖，稍偏瘦，血压一直不高，也没有蜘蛛指（趾）等，升主动脉也不宽（超声，水平有限），左心衰一直不明显，后来象右心衰。发热怎么解释？用退烧药后倒是一直没有烧。 渐加重的右束支阻滞做什么考虑？右室容量负荷过重？
浅浅阳光：1、看了一下，我好久没有看临床的书了，不好多说，简单说说心电图相关的一些问题：
心电图大家都看出来，广泛ST抬高，伴随下壁导联ST压低、后壁压低，从图形看，患者前壁和侧壁病变很厉害，7月16与17日心电图相比，17日QRS波更加严重，16日只是明显的复极改变，17日除极也发生了改变，各导联R波更小，心肌损伤加重。
大家注意：V1导联上，17日心电图P-R间期比16日延长了，说明不仅右束支损伤，左束支也出现了严重损伤。传导系统损伤逐渐加重。估计这个人最后死于传导阻滞或者恶性室性心律失常。
2、怎样解释逐波胸痛？
其实，不论考虑什么疾病，我们从心电图可以看出心肌损伤很重，心脏搏动即心肌收缩时，耗氧量显著增加，因此出现胸痛，舒张期时随着冠脉灌注，心肌耗氧小，因此疼痛缓解。
3、诊断
我首先考虑一个爆发心肌炎：年轻+心肌酶高+泵衰竭
汇报完毕，请大家指正。
一起飞翔：该患者有胸痛、心肌酶升高、心电图呈心梗模型，迅速出现休克进而死亡，主要是鉴别重症爆发心肌炎和心梗的鉴别，而心梗要注意是否为冠状动脉粥样硬化引起的 心梗还是由其他原因引起的心梗，我个人认为冠脉照影对以上鉴别具有重要意义。但目前只能从临床资料判断，患者可能是重症爆发心肌炎，因其ECG虽呈心梗样 改变但动态变化不典型，不知心肌酶是否也缺乏动态变化，如果是就更加支持心肌炎。最近，本院收治了5例重症心肌炎，都是年轻患者，其中有2例、发生休克后 猝死，因此临床医生目前应对心肌炎提高警惕。
浅浅阳光：血压下降也是左心衰的表现，可能这个患者右心功能也有影响，所以导致肺部淤血不明显，没有出现明显的呼吸困难表现。
还有一种须排除变异性心绞痛。心电图部分符合，但是病史不是很符合。不过临床情况千变万化，这里只做参考！
请大家指正。
xiyanxi：这个病人诊断为急性心肌炎（重症）较妥当。
依据1999年在镇江召开的全国心肌炎心肌病学术研讨会上修订了成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准， 此病人符合：1、胸痛、充血性心力衰竭（恶心呕吐、肝区叩痛）；2、心电图改变，包括新出现的完全性右束支传导阻滞和多导联的ST段抬高；3、心肌酶升 高：CK1327u/L，LDH：196.8 u/L，AST：125.7 u/L，α-HBDH：323.8 u/L。
在此份诊断参考标准中未见“暴发性”一词，而且从字面上理解“暴发”只是表示发病迅速，如传染病暴发，只表示发病人数多，不一定每个病人病情都很危重。
病 人在病程中出现与心跳一致的胸痛，可能有波及心包，但心包炎不是此病的主要矛盾，因为：1、15/7心电图未见明显ST段抬高；2、ST段抬高的心电图未 见Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高；3、单纯急性心包炎少见新发的完全性右束支传导阻滞；4、两次心脏彩超未见心包积液。可见死前血压下降等表现非心包填塞 所致。
不太支持冠状动脉夹层，因患者为23岁青年男性，这一年龄段少见严重的冠脉粥样硬化，而夹层多继发于此病。
主动脉窦瘤破入右心支持证据也少，一是杂音不强，二是心超未见主动脉根部扩张，也未见异常血流，三是病情发展更支持重症心肌炎，而心肌炎又是常见病。
LXMSUNLIGHT：觉得是主动脉夹层A型，中层撕裂影响到冠状动脉，可能累计右冠和回旋支（据心电图判断）
患者第一天的疼痛性质就应该考虑夹层的可能性。疼痛的剧烈 程度描述不清，但随心跳加重比较典型有意义。可惜病人的血压如何，身高如何，都没有描述。当时应该检查胸部正位X像，观看纵隔宽度主动脉内膜与外膜的距 离，可疑时，续查CT或MRI，更加可疑时应收入ICU或CCU。
处理：应根据当时的血压 心律等情况， 迅速降压于病人能耐受程度，吗肺静脉止痛，当然是在无禁忌症的情况下，其余在确诊后考虑，不详述。
第二天病情开始恶化，判断夹层继续撕裂，影响到冠脉，造成右冠和回旋支的灌注欠佳或停止，发生类似心梗或本身就是心梗的疼痛，此时诊断心肌梗死应该明 确，ECT有典型表现，心肌酶升高，胸疼等，当这不是血栓阻塞导致的，而是内膜的撕裂阻塞了冠腔，属纯机械性阻塞，而非血栓性。
可惜的是贵主任未考虑其他情况，会诊医师也为多考虑，夹层是禁忌抗凝的，更何况是溶栓。又可能是溶栓加重了夹层，导致病人的猝死。
