病史特点：
患者，男性，36岁，已婚，育有两子。安徽长丰人，务农。2010年5月外出至绍兴打工。
2010年8月下旬，患者受凉后自觉畏寒、寒战、咳嗽、少痰，测得体温38℃，于当地医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予静滴抗生素、口服退热药（具体不详），3天后体温降至37.5℃左右。2周后患者无诱因下再次出现畏寒、发热，体温最高至40.8℃，于当地医院静滴抗生素6天无效，辗转于各地就诊，近6月来患者仍有反复发热，每次发热前伴有畏寒寒战，体温高峰在40℃以上，热退时伴大汗。2010年12月余前患者于某三级医院住院，检查治疗一月后（具体不详），仍有发热。进一步诊治，以"发热待查"收住我科。发病来患者无关节痛，肌痛，无皮疹，无咳嗽、胸闷、气急，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。6月内体重减轻约4kg，全身肤色较前变黑。
近六月来间断服用复方阿司匹林，每日4粒至8粒，共超过500粒。
入院查体：体温:37.5'C，脉搏110次/min，呼吸:25次/min，血压:110/70mtnHg。营养中等，神志清楚，反应尚可。全身皮肤略色素沉着，掌纹稍深，皮肤未见出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染，外耳道无分泌物，双侧乳突压痛(一)，咽部无充血，双侧扁桃腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻干、湿性锣音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率112次/min，节律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹平、软，全腹无压痛;肝肋下未及，肝区无叩痛。脾肋下5cm，质软，无触痛。;双肾区无叩痛。四肢关节无红、肿及活动受限，神经系统检查无异常。
院外辅检：
（1.6）外院骨穿报告：红系增生活跃，粒、巨二系增生明显活跃，血小板聚集分布。未见寄生虫。
（1.13）外院腹部超声提示脾大，肝胆脾胰肾未见异常。胸部CT未见异常，
全身PET扫描：脊柱及骨盆FDG代谢轻度升高
（2.22）外院肝功能 总蛋白122.7g/l，白蛋白30.8g/l，球蛋白91.9g/l,
LDH 760u/L。血清铁蛋白600ng/mL↑，血沉41mm/h↑
入院辅检：
（3.1）血常规WBC1.4×109/L，血红蛋白63g/L。血小板92×109/L。C反应蛋白191mg/L。出凝血系列正常。血沉44mm/h↑
（3.1）尿常规正常。大便常规正常，隐血（-）。尿五联蛋白：尿IgG 15.2mg/l，尿α1微球蛋白55.5mg/l，尿β2微球蛋白12.42mg/l，尿转铁蛋白3.24mg/l，尿微量白蛋白17.2mg/l。
（3.1）肝功能：ALT 38u/L，AST 46u/L。r-GT 515u/L，AKP 179u/L。LDH 335u/L。CK 20u/L。白蛋白19g/L，球蛋白44g/L。白球比例0.5，α1 5.9，α2 11.0，β7.4，γ41.1。
肾功能正常。血脂正常。电解质：K3.67,NA 133 CL104 CA1.93mmol/L
(3.1)乙肝二对半阴性。抗HCV（-）。抗HIV（-）。
甲状腺功能正常。
8AM 血皮质醇680.41pmol/L。24h尿皮质醇1030.0nmol/l。.ACTH 53.81pg/ml ；
动脉血气：PH 7.48，PCO2 30mmHg，PO2 154.50mmHg，BE 1.3mmol/L。
免疫常规：31.8g/L，IgA、IgM正常。补体C3 0.53g/L。
抗“O”试验（-）。
肿瘤标志物：AFP、CEA、CA125、CA19-9均正常范围内。
(3.1)ANCA（+）。ENA：Jo1（+），抗SM（-），抗RNP（-），抗SSA（-），抗SSB（-），抗着丝点抗体（-），抗Scl-70（-）.
呼吸道病毒抗体检测：（嗜肺军团菌-，肺炎支原体-Q热立克次体，肺炎衣原体，腺病毒-呼吸道合胞病毒性肺炎-甲流病毒-副流感病毒-）均阴性
六次血涂片均未找到疟原虫。
六次血培养均阴性
心电图：窦性心动过速，ST段改变。
胸片：两肺未见明显活动性病变。
腹部超声：肝回声增粗，胆囊壁稍厚毛糙，脾肿大。余未见异常。
入院后治疗：
2月28日入院。停用所有退热药，观察热型。
3月2日
1.予亚胺培南0.5 q8h 静滴抗感染。
2予支持治疗，人体白蛋白10gqd 静滴。
3.粒细胞刺激因子75ugH
（3.6）复查血常规：WBC 4.8×10^9/L，中性粒细胞74.5％，血红蛋白62g/L。超敏CRP 52mg/L。网织红2.2%
（3.5）肝功能：ALT 43u/L，AST 81u/L。r-GT350u/L，AKP 182u/L。白蛋白21g/L，球蛋白46g/L。前白蛋白129mg/L
（3.4）骨髓细胞学检查增生明显骨髓象
髓血培养报告阴性。
治疗一周，患者仍有发热，（见体温单）每日2-3次寒战伴高热，每日最高体温39-41度，可自行热退，热退时伴大汗，每日最低体温36-37度。
lihai1999：
慢性发热贫血，高热，炎症指标升高，附红体有可能么？不过这个没有把握，内分泌总归不能完全除外吧，病例比较全面，置顶看看其它人有何高见？
ppxa：
发热多考虑与自身免疫有关,
能否告诉:血线粒体抗体(AMA), PANCA, LKM1.血甘油三酯,胆固醇水平; 虽然做了ENA谱化验,最好查一下ANA结果; 治疗上可应用激素.
erythrocyte2005：
自身免疫性疾病可能性最大：长期发热，球蛋白异常增加，血沉增加，铁蛋白高，c反应蛋白高，自身抗体阳性，血象三系减少，需要考虑男性患者SLE，以及血管炎性疾病如韦格纳肉芽肿，建议重点排查其他自身抗体指标，如肝病相关抗体，内风湿全套，可以找狼疮细胞，请风湿科会诊。
原发性感染性疾病可以排除：多次血培养阴性，抗生素治疗对发热无效，但是患者免疫力紊乱，血象低，需要预防继发性感染。
血液系统疾病可能性不大：骨髓以及外周血没有异常。
肿瘤性疾病可能性不大：PET以及瘤标没有显著异常。
003hlh：
患者特点有：1，反复发热，伴有畏寒；2，自身抗体阳性、ESR高、巨球旦白血症、有脾大，3、全血细胞减少，但未标明中性比例，中性高提示合并就感染可能性大，患者首先考虑风湿结缔组织类疾病，自身免疫功能差合并感染；其次要考虑是否存在HIV感染的可能，查查HIV-Ab以排除HIV合并机会性感染。出现以下情况应高度怀疑HIV感染：1、不明原因的发热大于1月；2、慢性腹泻大于1月；3、6月内体重下降大于10%以上；4、发复发作的口腔白念珠菌感染；5、反复发作的细菌性肺炎；6、肺孢子虫肺炎；7、反复发作的单纯疱疹病毒感染；8、活动性肺结核；9、深部真菌感染；......血液系统疾病可能性不大：骨髓以及外周血没有异常。肿瘤性疾病可能性不大：PET以及瘤标没有显著异常。
hunaneagle：
患者为中年男性，病程六月余，有全血细胞减少，但骨髓穿刺未见明显异常，有巨球蛋白血症，ESR升高，发热，皮肤黑染等异常。主要考虑：1、黑热病？黑热病酚两型，皮肤型和淋巴结型。患者有全血细胞减少、发热、皮肤黑染，脾大，体重减轻，贫血等异常，可结合患者的生存环境考虑是否黑热病，此病为人畜共患传染病，故需结合患者的生存和工作环境考虑。2、患者的病程和热型与疟疾较类似，可考虑使用抗疟疾治疗半月，无效及停药。3、抗生素的选用可选用四环素类、磺胺类药物。此患者感染性疾病诊断应该较明确，已多次就诊，常见抗生素已无明显效果，故可使用少见抗生素。如有必要可试用驱虫药物。注：查寄生虫抗体全套后权衡利弊后试用。此外，该患者可完善腹部CT平扫，排除内脏淋巴结肿大的可能，以排除淋巴系统疾病的可能性。
320831：
该患者要考虑感染伴嗜血综合征？
江鸟灵儿：
入院后给予患者积极营养支持（人体白蛋白，血浆，红细胞悬液及维生素等），同时给予正规抗感染治疗。亚胺培南治疗一周后，患者最高体温仍在39-49度，发热前伴寒战，体温可自行消退，热退时大汗，最低体温36-37度。加用氢化可的松200mg/日，三天，体温峰值无明显下降，目前强的松7.5mg/日。
患者近四五天平卧时觉气促咳嗽，偶有咳痰带血。目前胃纳尚可，精神可。
查体：血压 140/95mmHg, 心率120次/分 呼吸稍促，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无充盈，两肺未闻及干湿罗音，双下肺呼吸音略低。心率齐，未闻及杂音。肝脾肿大，脾大，平脐，无压痛。双肾区扣痛（--），双下肢凹馅性浮肿1-2度。
B超：
3月1日 肝右叶斜径130mm，上界第六肋，肋下0mm。左叶上下径120mm.前后径94mm。脾肋间厚度63mm.脾长径224mm，肋下85mm，。包膜完整，内部回声尚均匀，脾门血管扩张扭曲，内径10mm。
3月15日 肝右叶斜径159mm，上界第六肋，肋下31mm。左叶上下径102mm.前后径97mm。脾肋间厚度74mm.脾 下级达脐下32mm，脾门静脉14mm. 肝脾显著肿大。右侧胸腔少量积液，左侧胸腔微量积液。
心超 二尖瓣少量反流 三尖瓣少量反流 心包少量积液 左室EF58%
该患者目前主要症状为间歇高热，肝脾肿大，三系降低。
抗感染治疗后体温无下降。
小剂量激素治疗无效。
入院后检查示肝脾肿大明显，尤其是脾大，由入院时脾肋下85mm，至目前脐下32mm。
明早行胸部，全腹部平扫加增强。
欢迎各位高人给出意见和建议，该患者目前诊断是倾向于自身免疫病还是血液系统肿瘤呢？感染是否能完全除外？
待CT报告结果，与大家共同讨论。
smallpigpig：
1）患者长期发热，球蛋白异常增加，血沉增加，铁蛋白高，c反应蛋白高，自身抗体阳性，血象三系减少，需要考虑男性患者SLE，肝脾肿大，有浆膜腔积液（胸腔），需要重点考虑SLE；另患者白蛋白严重低下，肝功能尚好，前白蛋白轻度下降，考虑肝脏的合成功能尚好，主要考虑白蛋白丢失为主，肾脏丢失是主要途径，需要注意狼疮肾的可能；
2）患者有长期发热、肝脾肿大的历史，一般抗生素及激素治疗效果不佳，最近有胸腔积液及痰中带血的病史，需要高度怀疑是否存在结核的可能，需要行PPD皮试、结核抗体等，必要时可以应用四联抗结核药物诊断性治疗；
qwfyzb：
患者为中年病人，间断高热，发热前伴有畏寒，有时有寒战，脾大，全血细胞减少，以白细胞减少为主，血ANCA（+），抗菌素治疗效差或无效，多次血培养阴性，患者诊断要考虑“嗜血细胞综合征”，如果患者血脂升高，更支持该诊断，同时要排除一下布病的可能。
caffe：
就没有考虑恶性组织细胞增多症吗？
