患者，女，31岁，发热，上腹痛待查

gotosleep：

非常感谢zc507战友，将按照您的建议进一步检查，如果进展我会及时告知。

又仔细学习一下：

肝外胆管结石

肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的。 大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。腹痛多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。 如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状，如寒战和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄痘、尿色变黄、便色变迁发白。这种梗阻性黄疽如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。 许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆 管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。 患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。

肝外胆管结石的症状

肝外胆管结石的典型症状表现为腹痛、寒战高热和黄疸，称夏科三联症。

(1)腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射。伴恶心、呕吐。常因进食油腻和体位改变而诱发。

(2)寒战高热：占2/3，发生于腹痛之后，与胆道感染、毒素或细菌入血有关。

(3)黄疸：腹痛、寒战高热后1~2日出现黄疸。

(4)重者出现神志改变或休克，为急性梗阻性胆管炎或重症胆管炎表现，需急诊手术。

(5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。

B超、CT显示肝总管或胆总管结石，肝功示直接胆红素升高。

gotosleep：

病例一现状：

按照战友的意见反馈上级医生，上级医生意见：

1、基本不考虑肝外胆管结石，因为没有明显肝外胆管扩张。

2、行MRCP检查结果极有可能阴性，从医保角度考虑有可能拒付。

3、行B超检查，复查肝功能及血常规。

再次详细追问病史：每次发病前有受凉诱因，然后出现剑突下疼痛（绞痛，但每次程度不同）并相后背放散，而后低热（未达38度），其后出现黄疸。

我按照ZC507战友的分析向患者告知病情，患者同意自费行MRCP检查，但我也没有坚持，因为患者入院后第二天巩膜黄染已经看不出，即使是肝外胆管结石的话，一定也是通了（自己推测），并无奈告知：可能下一次再发病应最先行MRCP可能准确率会更高些。

B超结果胆总管直径0.4cm，慢性胆囊炎，未见结石。

肝功能：AKP148 GGT 143 TBIL 10.8 DBIL 7.8

肝脏病理：淤胆型肝炎（G0-1S0-1）

疑问：此时行MRCP检查的意义大么，还有必要么，是不是真想我说的只有等到下次发病才是时机。

zhaiqun1983：

人认为：

患者相同症状反复发作，有典型的腹痛，发热，黄疸表现。经抗感染治疗后病情能较快缓解。

注意到这样一个细节：患者肝功能中

10-14 ALT415.8U/L AST1078.4U/L GGT179.2U/L AKP 202.6U/L

10-18 ALT91.3 U/L AST 77.1U/L GGT 251.8 U/L AKP 220.9 U/L

10-31 ALT31.5 U/L AST 43.5 U/L GGT 229.7 U/L AKP 240.8 U/L

患者肝酶经治疗后逐渐下降，而胆酶却有上升。提示胆道有损伤、炎症。应考虑性腹部MRCP检查，了解有无胆系梗阻。B超未提示胆管扩张不代表就没有胆系梗阻，因为B超只是筛查项目，而且也与检查者的经验及提供的病史资料有关。B超提示脾脏大提示疾病的慢性过程。

另外，病毒性肝炎方面，EBV-IGM也值得检查一下。

zc507：

病理结果显示淤胆型肝炎，各项结果均提示是梗阻性的，梗阻不外乎从外堵塞或从里堵塞， 所以胆道一定有问题，从里堵塞的可能性大些。还是应该 进一步检查。如果无创检查无异常，是否可行有创检查ERCP或胆道镜，直接看看胆道里面的情况。

confor7385：

本人认为胆系病变可能性大，如肝外胆管结石，老年者，抗感染治疗早，可能症状不典型，本人碰到几例均如此，一部分仅表现黄疸，可能伴乏力，一般食欲好；另一部分黄疸伴中上腹轻痛，或有一过性呕吐，胆酶高，应为很好提示。ERCP/MRCP，诊断率高一些，肝外胆管结石B超阳性率很低。

confor7385：

本人一病例也想参与讨论

患者，男性，30岁，已婚，工人，因“畏寒、乏力五天，伴尿黄、纳差三天。”于2009-1-5入院。入院前五天可能因工作劳累后出现畏寒，周身疲乏不适，次日在当地医院拟“上感”输注“克林霉素1.5，利巴韦林0.4”一天，不感发热，畏寒，仍感疲乏不适，入院前三天，发现尿黄，食欲下降，门诊测体温 37.3℃，查肝功：ALT 67 U/L,TSB:70.2 umol/L;外周血：WBC 14.2*10^9/L,N 81.5%;予“头孢西丁2.0，甘草酸二胺150MG”静滴两天，仍感乏力，纳差，尿黄。入院查体温 36.5℃，脉搏 96次/分，皮肤巩膜轻度黄染，腹软，无压痛，肝区无叩痛。继予甘草酸二胺150MG，苦黄30ML，谷胱甘肽1.2静滴治疗，1-6复查外周血：WBC 14.6*10^9/L,N 83.5%；肝功：ALT 76 U/L,TSB:60 umol/L，网红正常，肾功能，血电解质，血脂，心肌酶谱，心电图，大便常规，全胸片均正常。乙肝两对半阴性，甲丙戊肝炎抗体阴性；大便潜血阴性，尿检：白蛋白＋，尿胆原＋2，胆红素＋，患者食欲今好转。诊断：乏力，黄疸待查：病毒学肝炎？请大家参与讨论。

zhoubt：

患者为青年女性，发作性发热、黄疸，肝酶、胆管酶升高，经抗感染及支持治疗病情好转，肝酶恢复显著，胆管酶仍较高，无胆石，无免疫色彩，个人认为肝穿意义不大，不过可以除外自身免疫性肝病。首先考虑胆道感染，有可能患者存在肠道结构问题如十二指肠憩室等，导致局部反复感染，建议考虑胃镜检查。特殊病原方面，伤寒需要考虑，虽然临床不典型，或可能为胆囊慢性带菌，反复发作，而菌血症不明显，可查大便沙门菌培养，肥达反应，行十二指肠液检查可能有帮助；另外现在人们吃的花样越来越多，寄生虫疾病有所抬头，如其他均不支持可行相关检查

吕述华：

青年女性，突出表现为上腹痛，同时有肝、肾损害，那么我们应该按腹痛诊疗思路来分析，尽管血淀粉酶正常，但仍不排外慢性胰腺炎，建议进行胰腺CT检查。

seeworld：

甲肝、戊肝还是要复查的，同时不要忽略某项非嗜肝病毒感染，可以引起肝脏损伤。

joejoe：

我觉得如果能做个ERCP，明确一下肝内胆管形态然后撑个胆道支架也许能改善一下患者的病情。

qwfyzb：

患者病史特点，发热，上腹痛，腹痛时牵涉到后背痛，有时很明显，肝功能轻度异常，肝炎血清学指标无异常，腹部B超为发现明显异常，

我靠虑我排除主动脉炎或腹主动脉夹层，可做大动脉CTA（CT血管三维成像）。

qwfyzb：

我考虑要排除主动脉炎或腹主动脉夹层，可做大动脉CTA（CT血管三维成像），

zzzj：

以往碰到过不少类似的病人。有些能找到原因，但还是有小部分找不到原因。本身这类疾病的诊断就很麻烦，而且需要鉴别的疾病也不好确诊或除外。曾经与外科医生做过一些交流，认为存在一部分单纯的胆总管括约肌痉挛可以导致类似现象，如果是这种情况ERCP或腹腔镜手术切断括约肌可以解决复发问题。但在间歇期检查往往难以发现。

qinghualiu007：

同意zhaiqun1983看法，以前曾碰到过一个跟此类似的患者，胆结石手术后一周即再发右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩、背放射，多次查B超均未有阳性发现，后做ERCP确诊取石后痊愈。

xyxiang：

同意confor7385观点，胆、胰疾病可能性最大，做ERCP可能有帮助。

gotosleep：

病例跟踪：

该患者7天后复查肝功能所有指标均正常，血常规WBC略偏低，中性正常。B超示慢性胆囊炎。

14天复查结果同前，停用抗生素。继用谷胱甘肽保肝治疗。

20天左右出现发热，体温38度左右，略感畏寒，无寒战、咳嗽，急查血常规WBC偏高（正常范围），但中性升高，72%，上级医生建议抗生素，我考虑外感，建议先用中药退热，遂急煎中药汤剂1剂，嘱发汗后停服。当时担心是否发热后会再次出现黄疸。心中略感紧张。

第二天查房患者述热已退，但口干、偶有咳嗽，无腹痛。查体未见巩膜黄染。心中暗喜。遂更改方剂，解表加止咳为主，予3剂。

次日复查血常规示WBC 3.5*10^9，淋巴比例偏高，当时很困惑。因为当时科里同时多人发热，查血常规均无明显变化，考虑病毒感染，而该患者却提示细菌感染，再次复查却提示病毒感染，困惑。

7天后复查肝功能仍完全正常，血常规WBC略偏低。予以出院。

不知道以后会如何。

wangxiaohua5923：

复习病史，参考大家的意见，结合自己的观点总结如下，不当之处敬请指教!

关于第一个病例：

1.  典型的腹痛，发热，黄疸等夏科氏三联症表现。

2.  早期以肝酶（ALT, AST）升高为主，总胆红素升高，以直接胆红素为主，随着抗炎保肝治疗，肝酶下降，而胆酶(GGT, ALP)升高。提示胆道炎症、损伤，因胆道损伤恢复较慢。

3.  相同症状反复发作，且每于抗感染治疗后能较快恢复。

4.  综上：⑴考虑肝外胆道梗阻可能性大，应考虑行腹部MRCP/ERCP检查，了解有无胆系梗阻。

值得注意的是，能导致胆道梗阻的原因有多种。

首先，间歇性，波动性黄疸的年轻病人以肝外胆管结石最为常见，结石堵塞胆管，导致胆汁淤积，继发感染，引起发热腹痛，胆汁淤积损害肝细胞，导致肝功能下降，黄疸；而且长期慢性肝外胆汁淤积会继发肝细胞损伤坏死再生修复，肝内胆管损伤，肝内胆汁淤积，甚至淤胆性肝硬化，门脉高压、脾大，所以B超显示脾脏大也符合疾病的慢性过程。同时，胆囊也因长期结石、淤胆、炎症反复发作而水肿增厚成为慢性胆囊炎。所以用肝外胆管结石可以解释大部分化验结果和临床过程。

其次，胆道本身的病变如oddi氏括约肌痉挛、胆道蛔虫等也可有一过性胆道梗阻，可做相关检查。原发于胆管的癌症多为进行性梗阻性黄疸，与该患者不符。

最后，胆管外压性梗阻多由于胰头占位、壶腹部肿瘤所致，也以进行性梗阻性黄疸为特点，多见于老年，病人一般状况较差，抗菌药物治疗无效。

⑵明显消化道症状、黄疸、脾大，经治疗出现白细胞减低，贫血，嗜酸性细胞百分比减低，同意zhoubt站友意见伤寒需要考虑，可能为胆囊慢性带菌，反复发作，而菌血症不明显，可查大便沙门菌培养，肥达反应，行十二指肠液检查可能有帮助。

⑶此外，十二指肠憩室等解剖结构的异常也可导致局部反复感染，可行内检查加以明确。

⑷排除少见的病毒感染实属必要，如EBV、CMV等。

⑸常见的嗜肝病毒感染、药物、自身免疫、酒精、脂肪肝等因素均已排除，不再赘述。

代谢性因素如肝豆状核变性、血色病等可能性不大，但也该排除以下。

关于第二个病例；

1.  与第一个病例有相似的地方，该患者为司机，工作紧张压力大，饮食和休息不规律，易患胆系结石，同时也有间歇腹痛、黄疸、胆酶增高、肝脾大、发热白细胞增高，抗菌药物治疗效果好等。所以，胆系梗阻的情况依然存在，但是，不一定是肝外胆道结石梗阻，因症状不典型，腹痛性质也没有描述，且没有提供B超的结果，不知道肝脏、肝内外胆管、胆囊、脾脏的情况如何。

2.  并存脂肪肝和慢性胃炎、十二指肠球部霜斑样溃疡没有疑问，并且胃炎和溃疡本身就可有腹痛表现，应通过制酸、保护胃粘膜、抗HP治疗排除胃炎和溃疡因素后再作进一步检查加以明确。

3.  尚应排除药物性肝损伤。

4.  值得注意的是该患者铁蛋白明显升高（936.10↑ng/ml）应当动态观察期水平变化，并作相应检查排除相关疾病。

5.  检查上，如果该患者不自动出院，应当完善一下检查：腹部B超或CT，必要时作ERCP。肝穿刺活检也属必要。X线胸片。骨髓穿刺活检。

附：血清铁蛋白的检测及临床意义

中文名称： 血清铁蛋白

英文名称： SF

化验介绍： 血清铁蛋白是检查体内铁缺乏的最灵敏的指标。肝脏含铁蛋白约占体内贮存铁的1/3，而血循环中的铁蛋白又被肝细胞清除，所以肝病时可造成血清铁蛋白升高。另外恶性肿瘤细胞合成铁蛋白量增加，所以铁蛋白也是恶性肿瘤的标志物之一。

临床意义：

（1）铁蛋白升高：原因是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍。如患肝癌、肺癌、胰癌、白血病等时，癌细胞合成的铁蛋白增加，使血清铁蛋白升高。患肝病时肝细胞受损功能下降，使血清铁蛋白升高。

（2）铁蛋白降低：缺铁性贫血、失血、长期腹泻造成的铁吸收障碍等。

参 考 值： M（男）15-20μg/LF（女）12-150μg/L注：因试剂及方法不规范，各实验室要有自己的参考值。

相关疾病： 降低：失血缺铁性贫血

wangxiaohua5923：

gotosleep病例跟踪：

该患者7天后复查肝功能所有指标均正常，血常规WBC略偏低，中性正常。B超示慢性胆囊炎。

14天复查结果同前，停用抗生素。继用谷胱甘肽保肝治疗。

20天左右出现发热，体温38度左右，略感畏寒，无寒战、咳嗽，急查血常规WBC偏高（正常范围），但中性升高，72%，上级医生建议抗生素，我考虑外感，建议先用中药退热，遂急煎中药汤剂1剂，嘱发汗后停服。当时担心是否发热后会再次出现黄疸。心中略感紧张。

第二天查房患者述热已退，但口干、偶有咳嗽，无腹痛。查体未见巩膜黄染。心中暗喜。遂更改方剂，解表加止咳为主，予3剂。

次日复查血常规示WBC 3.5*10^9，淋巴比例偏高，当时很困惑。因为当时科里同时多人发热，查血常规均无明显变化，考虑病毒感染，而该患者却提示细菌感染，再次复查却提示病毒感染，困惑。

7天后复查肝功能仍完全正常，血常规WBC略偏低。予以出院。

考虑该患者20天左右的发热也许碰巧是合并上呼吸道感染，且以细菌感染为主，但之后的白细胞偏低人考虑不能排除伤寒慢性带菌状态，如果有条件的话建议作相关检查。

个人陋见，敬请指教！

Tianyuhaonan：

结合以上的病史：认为目前考虑胆管系统的疾病可能性较大。主要包括壶腹部占位及肝外结石。可以行上腹部MRI 检查，一是可以观察上腹部的恶行病变，楼主在检查肿瘤标志物时忽略了CA199，胰头部占位可占出现难治性黄疸的重要比例。还有可以行MRCP检测以判断胆管的情况！！其实关于黄疸的治疗，因为乙肝和丙肝已经排除，可以采用糖皮质激素冲击疗法。

echo__224：

GGT179.2U/L AKP202.6U/L TBIL44.2umol/L DBIL24.57umol/L提示是胆道梗阻性疾病疾病。

肝脏的损害程度（ALT415.8U/L AST1078.4U/L ）与胆道的梗阻不是正相关。

听说一种疾病叫毛细胆管炎，不知道靠边不，查查资料后再来说。

wuwei0789：

综合考虑，患者为慢性胆管炎急性发作的可能性较大。治疗上抗生素应用时间应该适当延长，选用经胆道排泄的药物（抗革兰氏阴性杆菌的药物）嘱患者注意饮食，保暖。