病史特点:
姓名:LHH 性别:女
年龄:31岁 民族:汉族
婚况:未婚 出生地:天津市
职业:职员 入院时间:2008-10-1515:36
发病节气:寒露 记录时间:2008-10-15 15:36
病史陈述者:患者本人及家属
主诉:间断发热6天,伴目黄、上腹痛(剑突下)3天。
现病史:患者6天前无明显诱因出现发热,体温最高37.3度,咽痒流涕,无寒战、咳嗽、头痛。于第一中心医院急诊就诊,查血常规示白细胞及中性粒细胞升高,考虑感冒,予以头孢呋辛片治疗。3天前出现上腹痛,牵引背部,目黄,于胸科医院查心肌酶、心电图,未明确诊断,但基本排除心肌炎。遂来我院门诊求治,检查示肝功能异常,B超示胆囊炎。为求进一步系统诊治,门诊拟诊“发热、腹痛待查”收入病区。现症:间断胸痛,背痛,口苦,胃纳可,夜寐安,大便调,小便黄。
既往史:否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。2005年、2007年分别出现上腹疼痛,转氨酶升高、黄疸,先后于多家医院诊治,经抗感染,保肝降酶治疗好转,未明确诊断。否认传染病史。2004年行子宫内膜异位症手术,输血200ml。否认外伤史。预防接种不正规,平素健康情况一般。
过敏史:否认食物及药物过敏史。
家族史:否认家族中有遗传病史,其父患高血压,其母体健,其兄弟姐妹2人,否认乙肝家族史。
其他情况:生于**市,久居原籍。未到过疫区疫水,居住条件良好。否认冶游史。否认吸烟史。偶有少量饮酒。
月经史:初潮14岁,经期4-6天,月经周期28天,末次月经为2008-10-11。
婚育史:未婚
体 格 检 查
西医查体:
T:36.9℃ P:79次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg
神志清晰,精神可,反应灵敏,发育正常,形体适中,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤及黏膜未见明显黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蛛蛛痣。头颅形态大小正常未见畸形,五官端正。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。巩膜轻度黄染。鼻中隔居中,鼻腔通畅,未见异常分泌物。双侧耳廓形态正常,外耳道通畅,未见异常分泌物。口唇无发绀,咽粘膜稍充血,双侧扁桃腺未见明显肿大,未见分泌物。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未见肿大。双侧胸廓对称,呼吸动度双侧一致。双肺呼吸音清,全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力,律齐,HR:79次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,腹软,上腹压痛,未及反跳痛及肌紧张,麦氏征(-),莫氏征(-)。肝脏脾脏肋下未及,肝区扣痛(+)。移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢水肿(-),四肢活动自如,脊柱四肢未见畸形。生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。
辅助检查:
血常规(2008-10-14本院):WBC9.9*10^9/L RBC4.44*10^12/L HGB129g/L PLT254*10^9/L Neut89.9% Lymp8.2%
肝功能(2008-10-14本院):TP82.9g/L ALB46.4g/L A/G1.24 ALT415.8U/L AST1078.4U/L GGT179.2U/L AKP202.6U/L TBIL44.2umol/L DBIL24.57umol/L
腹部B超(2008-10-14本院):胆囊炎、脾大,胆总管及肝内胆管未见扩张
尿淀粉酶(2008-10-14本院):301.40U/L
血淀粉酶(2008-10-14本院):27.4U/L
初步诊断:发热、腹痛待查
胆囊炎
gotosleep:
诊疗计划:
1、一级护理
2、内科护理常规
3、普通软食
4、完善各项入院检查,血常规、ABO+RH血型、尿常规、便常规、胆碱酯酶、凝血四项、急症七项、乙肝全项、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体、心肌酶、血脂二项、肝脏马赛克、胶原四项、风湿病抗体、普防三项,心电图
6、治疗以保肝、抗感染、对证支持治疗为主。
#乳酸左氧氟沙星注射液(100ml:0.3g) X0.300 g ivdrip Bid
0.9%氯化钠注射液(100ml)(袋) X100 ML ivdrip Qd
注射用还原型谷胱甘肽(1.2g) X1.2 g ivdrip Qd
应用左氧氟沙星后输液处发红,考虑过敏,换用头孢唑肟2g q12h
gotosleep:
16/10/2008 at 11:41
尿pH 6.0 (5.4-8.4)
胆红素 1+ 8.6umol/L
尿胆原 1+ 33umol/L
酮体 +- 0.5mmol/L
尿白细胞 阴性(-) 0cell/ul
16/10/2008 at 11:46
便RT 正常
16/10/2008 at 09:45
白细胞总数 8.46 10~9/L (4.00-10.00)
红细胞总数 4.08 10~12/L (3.50-5.00)
血红蛋白浓度 112 g/L (110-150)
血小板总数 256 10~9/L (100-300)
中性粒细胞百分比 78.5 ↑ % (50.0-75.0)
淋巴细胞百分比 8.6 ↓ % (20.0-40.0)
单核细胞百分比 11.7 % (4.0-12.0)
嗜酸性细胞百分比 1.1 ↓ % (2.0-5.0)
嗜碱细胞百分比 0.1 % (0.0-1.0)
on 16/10/2008 at 09:58
凝血酶原时间(PT) 12.6 秒(S) (9.0-14.0)
国际标准化比值(INR) 1.13 (0.80-1.50)
活化部分凝血活酶时间(APTT) 32.3 ↑秒(S) (22.0-32.0)
血浆凝血酶时间(TT) 15.3 秒(S) (14.0-21.0)
纤维蛋白原(Fb) 5.67 ↑g/L (2.00-4.00)
16/10/2008 at 11:16
天冬酸氨基转移酶 108.5 ↑ U/L (0.0-38.0)
肌酸激酶 35.6 U/L (24.0-194.0)
乳酸脱氢酶 147.5 U/L (106.0-211.0)
羟丁酸脱氢酶 106.9 U/L (0.0-182.0)
肌酸激酶同工酶 7.0 U/L (0.0-25.0)
18/10/2008 at 12:20
总蛋白 68.9 g/L (60.0-80.0)
白蛋白 36.8 g/L (32.0-55.0)
球蛋白 32.1 ↑g/L (20.0-30.0)
白蛋白/球蛋白 1.15 ↓ (1.50-2.50)
丙氨酸氨基转移酶 91.3 ↑U/L (0.0-44.0)
天冬酸氨基转移酶 77.1 ↑U/L (0.0-38.0)
γ-谷氨酰胺转肽酶 251.8 ↑U/L (0.0-73.0)
碱性磷酸酶 220.9 ↑U/L (53.0-128.0)
总胆红质 29.92 ↑umol/L (3.40-20.50)
直接胆红质 24.06 ↑umol/L (0.00-6.84)
间接胆红素 5.86 umol/L (4.00-17.10)
18/10/2008 at 12:20
血糖 4.81 mmol/L (3.85-6.05)
16/10/2008 at 13:25
胆碱脂酶 9842 U/L (4000-12600)
16/10/2008 at 11:54
总胆固醇 4.00 mmol/L (3.38-6.50)
甘油三酯 0.74 mmol/L (0.56-1.47)
极低密度脂蛋白胆固醇 0.34 mmol/L (0.00-0.80)
16/10/2008 at 13:24
电解质正常
22/10/2008 at 14:58
抗核抗体 阴性
抗双链DNA抗体 阴性
抗Sm抗体 阴性(-)
抗U1RPN抗体 阴性(-)
抗SSA抗体 阴性(-)
抗SSB抗体 阴性(-)
抗Scl-70抗体 阴性(-)
抗Jo-1抗体 阴性(-)
17/10/2008 at 10:58
乙型肝炎病毒表面抗体 阳性(+)
丙型肝炎病毒抗体 阴性(-)
戊型肝炎病毒抗体 阴性(-)
甲型肝炎病毒抗体IgM 阴性(-)
20/10/2008 at 13:58
血沉 42.0 ↑ mm/h (0.0-20.0)
类风湿因子IgM 20.0 IU/ml (0.0-20.0)
抗链球菌溶血素“O” 63.1 IU/ml (0.0-116.0)
C反应蛋白 1.44 ↑ mg/dl (0.00-0.80)
23/10/2008 at 16:16
SMA 阴性(-)
LKM 阴性(-)
LSP 阴性(-)
LMA 阴性(-)
AMA 阴性(-)
20/10/2008 at 14:50
糖类抗原125 19.1 U/ml (0.0-35.0)
糖类抗原19-9 17.6 U/ml (0.0-39.0)
23/10/2008 at 10:53
透明质酸 163.9 ↑ ng/ml (30.0-84.0)
层粘连蛋白 52.3 ↓ ug/L (98.4-133.0)
III型前胶原 153.9 ↑ ug/L (0.0-120.0)
IV型胶原 106.6 ↑ ug/L (35.0-65.0)
on 16/10/2008 at 13:56
甲胎蛋白 1.3 ng/ml (0.0-7.0)
癌胚抗原 0.6 ng/ml (0.0-4.7)
铁蛋白 28.13 ng/ml (13.00-150.00)
上腹部彩色多普勒(肝胆脾胰):胆囊炎
下腹部彩色多普勒(阑尾肠管腹水) :未见异常
心脏彩色多普勒 :未见异常
立位腹平片 :未见异常
胃镜:慢性萎缩性胃炎
gotosleep:
入院当晚及出现上腹痛,牵引背部,难以忍受,心肌酶,心超,心电图均不提示心脏疾患,考虑与食管和胃有关,遂应用法莫替丁和颠茄片无效,后应用强痛定疼痛缓解,后未发疼痛,体温正常,身体情况逐渐好转,肝功能,血常规好转,患者要求出院。
31/10/2008 at 11:34
总蛋白 68.7 g/L (60.0-80.0)
白蛋白 39.0 g/L (32.0-55.0)
球蛋白 29.7 g/L (20.0-30.0)
白蛋白/球蛋白 1.31 ↓ (1.50-2.50)
丙氨酸氨基转移酶 31.5 U/L (0.0-44.0)
天冬酸氨基转移酶 43.5 ↑U/L (0.0-38.0)
γ-谷氨酰胺转肽酶 229.7 ↑U/L (0.0-73.0)
碱性磷酸酶 240.8 ↑U/L (53.0-128.0)
总胆红质 15.51 umol/L (3.40-20.50)
直接胆红质 10.29 ↑umol/L (0.00-6.84)
31/10/2008 at 10:51
白细胞总数 2.17 ↓ 10~9/L (4.00-10.00)
红细胞总数 3.76 10~12/L (3.50-5.00)
血红蛋白浓度 105 ↓ g/L (110-150)
血小板总数 274 10~9/L (100-300)
中性粒细胞百分比 50.7 % (50.0-75.0)
淋巴细胞百分比 29.5 % (20.0-40.0)
单核细胞百分比 17.5 ↑ % (4.0-12.0)
嗜酸性细胞百分比 1.8 ↓ % (2.0-5.0)
嗜碱细胞百分比 0.5 % (0.0-1.0)
25/10/2008 at 10:03
白细胞总数 3.27 ↓ 10~9/L (4.00-10.00)
红细胞总数 3.74 10~12/L (3.50-5.00)
血红蛋白浓度 104 ↓ g/L (110-150)
血小板总数 302 ↑ 10~9/L (100-300)
中性粒细胞百分比 54.5 % (50.0-75.0)
淋巴细胞百分比 30.6 % (20.0-40.0)
单核细胞百分比 12.2 ↑ % (4.0-12.0)
嗜酸性细胞百分比 2.1 % (2.0-5.0)
嗜碱细胞百分比 0.6 % (0.0-1.0)
gotosleep:
患者前天中午打电话到科里,说受凉后出现上腹痛,背痛,与前几次发病情况相似,很是担心,但没有发热;夜间来消息说体温37.5度;昨日晨来院,巩膜轻度黄染;今日早查尿RT 胆红素3+,血常规中性比例78.5%,肝功能:ALT150,Tbil 50,AKP/GGT均明显升高具体数值忘记,B超示胆囊炎。
总结:年轻女性,每次均先出现发热,上腹痛,背痛,然后出现黄疸,经保肝、抗感染治疗后病情很快好转。现已发病4次,肝功能异常,以GGT和AKP升高为主,基本排除嗜肝病毒性肝炎,自身免疫性肝病,药物性肝病,酒精性肝病,脂肪肝。曾有医院诊断病毒性肝炎未分型,也有诊断慢性胆囊炎。本次入院计划进行肝穿刺。
请对该病例的诊断和进一步检查提出您的宝贵意见,不胜感激!
gotosleep:
考虑思路:
1、胆系感染:发病起因于低热,上腹疼痛牵引背部,上腹部B超示胆囊炎。查血常规白细胞及中性粒均升高,肝功能转氨酶及胆红素升高,并且胆管酶升高明显,经抗感染治疗后病情迅速好转。几次发病均相似,抗感染治疗均有效。不支持:Murphy征(-),上腹痛伴有胸闷,以转氨酶升高为主,胆红素轻度升高且恢复较快。
2、病毒性肝炎:基本不考虑,原因:虽肝功能异常,但嗜肝病毒性抗体均阴性,血常规中性粒细胞升高,经抗感染治疗病情恢复较快。已经发病3次,如为病毒感染,且反复发作,B超肝脏形态应该有所体现。
3、自身免疫性肝病:基本不考虑。女性常见的自身免疫性肝病为AIH和PBC,均为进行性疾病,从第一次发病至今已近4年,我想病情应该不会是现在这样子。且肝功能球蛋白无明显升高,自身抗体阴性,须行肝穿术进一步明确。
4、不考虑恶性疾病,近4年的病史,无论哪种恶性病也难生存到现在。
已经安排好,明天下午进行肝穿术。
版权声明
本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。