患者,女,31岁,发热,上腹痛待查

2012-02-26 13:02 来源:丁香园 作者:gotosleep
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病史特点:

姓名:LHH  性别:女

年龄:31岁  民族:汉族

婚况:未婚  出生地:天津市

职业:职员  入院时间:2008-10-1515:36

发病节气:寒露  记录时间:2008-10-15 15:36

病史陈述者:患者本人及家属

主诉:间断发热6天,伴目黄、上腹痛(剑突下)3天。

现病史:患者6天前无明显诱因出现发热,体温最高37.3度,咽痒流涕,无寒战、咳嗽、头痛。于第一中心医院急诊就诊,查血常规示白细胞及中性粒细胞升高,考虑感冒,予以头孢呋辛片治疗。3天前出现上腹痛,牵引背部,目黄,于胸科医院查心肌酶、心电图,未明确诊断,但基本排除心肌炎。遂来我院门诊求治,检查示肝功能异常,B超示胆囊炎。为求进一步系统诊治,门诊拟诊“发热、腹痛待查”收入病区。现症:间断胸痛,背痛,口苦,胃纳可,夜寐安,大便调,小便黄。

既往史:否认高血压病史。否认糖尿病史。否认心脏病史。2005年、2007年分别出现上腹疼痛,转氨酶升高、黄疸,先后于多家医院诊治,经抗感染,保肝降酶治疗好转,未明确诊断。否认传染病史。2004年行子宫内膜异位症手术,输血200ml。否认外伤史。预防接种不正规,平素健康情况一般。

过敏史:否认食物及药物过敏史。

家族史:否认家族中有遗传病史,其父患高血压,其母体健,其兄弟姐妹2人,否认乙肝家族史。

其他情况:生于**市,久居原籍。未到过疫区疫水,居住条件良好。否认冶游史。否认吸烟史。偶有少量饮酒。

月经史:初潮14岁,经期4-6天,月经周期28天,末次月经为2008-10-11。

婚育史:未婚

体 格 检 查

西医查体:

T:36.9℃ P:79次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg

神志清晰,精神可,反应灵敏,发育正常,形体适中,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤及黏膜未见明显黄染、出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未及明显肿大。未见肝掌及蛛蛛痣。头颅形态大小正常未见畸形,五官端正。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。巩膜轻度黄染。鼻中隔居中,鼻腔通畅,未见异常分泌物。双侧耳廓形态正常,外耳道通畅,未见异常分泌物。口唇无发绀,咽粘膜稍充血,双侧扁桃腺未见明显肿大,未见分泌物。颈软无抵抗,气管居中,甲状腺未见肿大。双侧胸廓对称,呼吸动度双侧一致。双肺呼吸音清,全肺未闻及湿罗音、干罗音。心音有力,律齐,HR:79次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平坦,腹软,上腹压痛,未及反跳痛及肌紧张,麦氏征(-),莫氏征(-)。肝脏脾脏肋下未及,肝区扣痛(+)。移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢水肿(-),四肢活动自如,脊柱四肢未见畸形。生理反射存在,病理反射未引出。肛门及外生殖器未查。

辅助检查:

血常规(2008-10-14本院):WBC9.9*10^9/L RBC4.44*10^12/L HGB129g/L PLT254*10^9/L Neut89.9% Lymp8.2%

肝功能(2008-10-14本院):TP82.9g/L ALB46.4g/L A/G1.24 ALT415.8U/L AST1078.4U/L GGT179.2U/L AKP202.6U/L TBIL44.2umol/L DBIL24.57umol/L

腹部B超(2008-10-14本院):胆囊炎、脾大,胆总管及肝内胆管未见扩张

尿淀粉酶(2008-10-14本院):301.40U/L

血淀粉酶(2008-10-14本院):27.4U/L

初步诊断:发热、腹痛待查

胆囊炎

gotosleep:

诊疗计划:

1、一级护理

2、内科护理常规

3、普通软食

4、完善各项入院检查,血常规、ABO+RH血型、尿常规、便常规、胆碱酯酶、凝血四项、急症七项、乙肝全项、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体、心肌酶、血脂二项、肝脏马赛克、胶原四项、风湿病抗体、普防三项,心电图

6、治疗以保肝、抗感染、对证支持治疗为主。

#乳酸左氧氟沙星注射液(100ml:0.3g) X0.300 g ivdrip Bid

0.9%氯化钠注射液(100ml)(袋) X100 ML ivdrip Qd

注射用还原型谷胱甘肽(1.2g) X1.2 g ivdrip Qd

应用左氧氟沙星后输液处发红,考虑过敏,换用头孢唑肟2g q12h

gotosleep:

16/10/2008 at 11:41

尿pH      6.0 (5.4-8.4)

胆红素      1+ 8.6umol/L

尿胆原      1+ 33umol/L

酮体       +- 0.5mmol/L

尿白细胞     阴性(-) 0cell/ul

16/10/2008 at 11:46

便RT 正常

16/10/2008 at 09:45

白细胞总数         8.46 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数         4.08 10~12/L (3.50-5.00)

血红蛋白浓度        112 g/L (110-150)

血小板总数         256 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比      78.5 ↑ % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比       8.6 ↓ % (20.0-40.0)

单核细胞百分比       11.7 % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比      1.1 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比       0.1 % (0.0-1.0)

on 16/10/2008 at 09:58

凝血酶原时间(PT) 12.6 秒(S) (9.0-14.0)

国际标准化比值(INR) 1.13 (0.80-1.50)

活化部分凝血活酶时间(APTT) 32.3 ↑秒(S) (22.0-32.0)

血浆凝血酶时间(TT) 15.3 秒(S) (14.0-21.0)

纤维蛋白原(Fb) 5.67 ↑g/L (2.00-4.00)

16/10/2008 at 11:16

天冬酸氨基转移酶 108.5 ↑ U/L (0.0-38.0)

肌酸激酶 35.6 U/L (24.0-194.0)

乳酸脱氢酶 147.5 U/L (106.0-211.0)

羟丁酸脱氢酶 106.9 U/L (0.0-182.0)

肌酸激酶同工酶 7.0 U/L (0.0-25.0)

18/10/2008 at 12:20

总蛋白 68.9 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 36.8 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 32.1 ↑g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.15 ↓ (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 91.3 ↑U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 77.1 ↑U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 251.8 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 220.9 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 29.92 ↑umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 24.06 ↑umol/L (0.00-6.84)

间接胆红素 5.86 umol/L (4.00-17.10)

18/10/2008 at 12:20

血糖 4.81 mmol/L (3.85-6.05)

16/10/2008 at 13:25

胆碱脂酶 9842 U/L (4000-12600)

16/10/2008 at 11:54

总胆固醇 4.00 mmol/L (3.38-6.50)

甘油三酯 0.74 mmol/L (0.56-1.47)

极低密度脂蛋白胆固醇 0.34 mmol/L (0.00-0.80)

16/10/2008 at 13:24

电解质正常

22/10/2008 at 14:58

抗核抗体       阴性

抗双链DNA抗体   阴性

抗Sm抗体      阴性(-)

抗U1RPN抗体   阴性(-)

抗SSA抗体     阴性(-)

抗SSB抗体     阴性(-)

抗Scl-70抗体  阴性(-)

抗Jo-1抗体    阴性(-)

17/10/2008 at 10:58

乙型肝炎病毒表面抗体     阳性(+)

丙型肝炎病毒抗体 阴性(-)

戊型肝炎病毒抗体 阴性(-)

甲型肝炎病毒抗体IgM 阴性(-)

20/10/2008 at 13:58

血沉         42.0 ↑ mm/h (0.0-20.0)

类风湿因子IgM   20.0 IU/ml (0.0-20.0)

抗链球菌溶血素“O” 63.1 IU/ml (0.0-116.0)

C反应蛋白      1.44 ↑ mg/dl (0.00-0.80)

23/10/2008 at 16:16

SMA 阴性(-)

LKM 阴性(-)

LSP 阴性(-)

LMA 阴性(-)

AMA 阴性(-)

20/10/2008 at 14:50

糖类抗原125 19.1 U/ml (0.0-35.0)

糖类抗原19-9 17.6 U/ml (0.0-39.0)

23/10/2008 at 10:53

透明质酸    163.9 ↑ ng/ml (30.0-84.0)

层粘连蛋白   52.3 ↓ ug/L (98.4-133.0)

III型前胶原 153.9 ↑ ug/L (0.0-120.0)

IV型胶原   106.6 ↑ ug/L (35.0-65.0)

on 16/10/2008 at 13:56

甲胎蛋白 1.3 ng/ml (0.0-7.0)

癌胚抗原 0.6 ng/ml (0.0-4.7)

铁蛋白  28.13 ng/ml (13.00-150.00)

上腹部彩色多普勒(肝胆脾胰):胆囊炎

下腹部彩色多普勒(阑尾肠管腹水) :未见异常

心脏彩色多普勒 :未见异常

立位腹平片 :未见异常

胃镜:慢性萎缩性胃炎

gotosleep:

入院当晚及出现上腹痛,牵引背部,难以忍受,心肌酶,心超,心电图均不提示心脏疾患,考虑与食管和胃有关,遂应用法莫替丁和颠茄片无效,后应用强痛定疼痛缓解,后未发疼痛,体温正常,身体情况逐渐好转,肝功能,血常规好转,患者要求出院。

31/10/2008 at 11:34

总蛋白 68.7 g/L (60.0-80.0)

白蛋白 39.0 g/L (32.0-55.0)

球蛋白 29.7 g/L (20.0-30.0)

白蛋白/球蛋白 1.31 ↓ (1.50-2.50)

丙氨酸氨基转移酶 31.5 U/L (0.0-44.0)

天冬酸氨基转移酶 43.5 ↑U/L (0.0-38.0)

γ-谷氨酰胺转肽酶 229.7 ↑U/L (0.0-73.0)

碱性磷酸酶 240.8 ↑U/L (53.0-128.0)

总胆红质 15.51 umol/L (3.40-20.50)

直接胆红质 10.29 ↑umol/L (0.00-6.84)

31/10/2008 at 10:51

白细胞总数         2.17 ↓ 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数         3.76 10~12/L (3.50-5.00)

血红蛋白浓度        105 ↓ g/L (110-150)

血小板总数         274 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比      50.7 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比       29.5 % (20.0-40.0)

单核细胞百分比       17.5 ↑ % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比      1.8 ↓ % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比       0.5 % (0.0-1.0)

25/10/2008 at 10:03

白细胞总数         3.27 ↓ 10~9/L (4.00-10.00)

红细胞总数         3.74 10~12/L (3.50-5.00)

血红蛋白浓度        104 ↓ g/L (110-150)

血小板总数         302 ↑ 10~9/L (100-300)

中性粒细胞百分比      54.5 % (50.0-75.0)

淋巴细胞百分比       30.6 % (20.0-40.0)

单核细胞百分比       12.2 ↑ % (4.0-12.0)

嗜酸性细胞百分比      2.1 % (2.0-5.0)

嗜碱细胞百分比       0.6 % (0.0-1.0)

gotosleep:

患者前天中午打电话到科里,说受凉后出现上腹痛,背痛,与前几次发病情况相似,很是担心,但没有发热;夜间来消息说体温37.5度;昨日晨来院,巩膜轻度黄染;今日早查尿RT 胆红素3+,血常规中性比例78.5%,肝功能:ALT150,Tbil 50,AKP/GGT均明显升高具体数值忘记,B超示胆囊炎。

总结:年轻女性,每次均先出现发热,上腹痛,背痛,然后出现黄疸,经保肝、抗感染治疗后病情很快好转。现已发病4次,肝功能异常,以GGT和AKP升高为主,基本排除嗜肝病毒性肝炎,自身免疫性肝病,药物性肝病,酒精性肝病,脂肪肝。曾有医院诊断病毒性肝炎未分型,也有诊断慢性胆囊炎。本次入院计划进行肝穿刺。

请对该病例的诊断和进一步检查提出您的宝贵意见,不胜感激!

gotosleep:

考虑思路:

1、胆系感染:发病起因于低热,上腹疼痛牵引背部,上腹部B超示胆囊炎。查血常规白细胞及中性粒均升高,肝功能转氨酶及胆红素升高,并且胆管酶升高明显,经抗感染治疗后病情迅速好转。几次发病均相似,抗感染治疗均有效。不支持:Murphy征(-),上腹痛伴有胸闷,以转氨酶升高为主,胆红素轻度升高且恢复较快。

2、病毒性肝炎:基本不考虑,原因:虽肝功能异常,但嗜肝病毒性抗体均阴性,血常规中性粒细胞升高,经抗感染治疗病情恢复较快。已经发病3次,如为病毒感染,且反复发作,B超肝脏形态应该有所体现。

3、自身免疫性肝病:基本不考虑。女性常见的自身免疫性肝病为AIH和PBC,均为进行性疾病,从第一次发病至今已近4年,我想病情应该不会是现在这样子。且肝功能球蛋白无明显升高,自身抗体阴性,须行肝穿术进一步明确。

4、不考虑恶性疾病,近4年的病史,无论哪种恶性病也难生存到现在。

已经安排好,明天下午进行肝穿术。

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编辑: jiang

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