不明发热原因发热的探讨

木易杨：

原因未明发热疾病的诊断性治疗

如病人经各种检查仍未能找到发热的原因，或由于条件所限，无法进行有关项目的检查，必要时可根据临床上高度怀疑的疾病，予以相应的治疗，并观察治疗的效应．以助诊断。用于诊断性治疗的药物有抗菌药物、抗原虫药物、抗风湿药物、抗肿瘤药物(化疗药物)等。这些药品有些有相当的副作用，可能引起药热、皮疹、黄疸、造血器官损害等。诊断性治疗不当，不但不起作用，反可延误病情与手术时机。我们极反对无原则地、不深思熟虑地和没有在密切观察之下，对无明确适应证的发热病例应用糖皮质激素作为诊断性治疗。

如决定进行诊断性治疗，则须选择副作用最小而有特效的药物。投给的药物剂量必须能达到疗效。此外，临床医生应充分了解诊断性治疗过程中可能遇到的情况，例如结核病人接受异烟肼治疗后不久，可由持续的发热变为败血性热型，每天波动很大，如不了解这点，可导致错误的结论，以为病情恶化而过早停止诊断性治疗。

必须指出，诊断性治疗虽对诊断有一定的参考价值，但也有其局限性。就诊断而论，特效治疗的效应，一般否定的意义较肯定的意义为大。例如病人经投氯喹的正规抗疟疗程仍不能退热，则疟疾的可能性甚小。总之，诊断性治疗须慎用，且不能单纯根据治疗的效应来肯定或排除所考虑的疾病。

老谭：

感谢版主，提供这么好的专题，FUO确实是让我们非常困惑的一类疾病，当我们常规检查不能诊断出时，我们该怎么办？怎么下一步的诊疗，怎样向病人解释都是我们不得不面临的问题。

经典的FUO 是指:发热持续3 周以上,体温多次超过38。3 ℃,经过至少1 周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群的FUO 有着特别的定义: (1) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 阳性者:体温> 38.3 ℃超过4 周,其中住院患者热程超过3 d 仍不能明确病因即可诊断。(2) 颗粒细胞缺乏者: 外周血有核细胞计数< 500 ×106/ L ,体温>38.3 ℃超过3 d 且培养阴性2 d 以上。(3) 老年患者:除病者为老年人外,其他标准同经典的FUO。(4) 住院患者:因非感染性疾病而入院的患者,发热超过3 d 病因不能明确者.

已报道,可引起FUO 的病因超过200 种,不同时期、不同地区其疾病谱有所不同,特殊人群的FUO 病因构成也有其特殊性。大致来讲可分为以下4 大类:

1. 感染性疾病:长期以来一直是引起FUO 最主要的病因,以细菌引起的占多数,病毒次之。近年来此类疾病有所减少,尤其在北美及西北欧的经济发达地区,其所占比例已降至30 %左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起FUO 最常见的病因,约40 %～50 %的FUO 是由该病引起的。

2. 结缔组织2血管性疾病:该组疾病在FUO 病因构成中所占的比例近年来有所上升,约占20 %～30 %左右,常见的有类风湿关节炎(RA) 、系统性红斑狼疮(SL E) 、Still 病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水风湿热的比例有所下降,但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。

3. 肿瘤性疾病:随着CT、MRI 等影像学技术的发展,其所占比例有所下降,约占20 %左右,其中以淋巴瘤所占比例最高。

4. 其他:约占10 % ,包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。

上述4 类约囊括了80 %～90 %的FUO 病因,但是尽管在一些具有一定规模的医院中,有较丰富临床经验的医师诊治,并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术,仍有约10 %的发热待查患者始终不能查明原因,且这一比例仍有不断升高的趋势。

shdjnldy：

其实只要是发热原因待查的病人肯定做过很多检查，而且不管最后诊断什么，其临床表现均不典型，否则也不会那么难以诊断。对这种情况的诊断我认为有两个因素最重要：一是医院必须有个很大的实验室，可以做各种检查，另外医生必须有较丰富的经验。其他象尽可能详细地询问病史，一些细节可能非常重要。必要时要采用大海捞针的战术。

lonelyreader：

看了以上发言，非常有实践指导意义。由于不明原因发热的病因以感染性疾病居多，讨论又由感染版主持，故联系实际还是以感染病为主，在鉴别诊断时要与主要的非感染性疾病鉴别，偶先提供几个病例供大家讨论，讨论后偶公布结果。希望大家踊跃发言，也欢迎其他专科战友提供有鉴别意义的非感染性病例。

lihai1999：

内科是怕发热的，因为无论如何，有5%～15％的患者是最终可能找不到发热原因的，我想每个内科医师都会遇到这种情况，这时更应该怎么做才好，是真正进退两难的，我想在临床实践中，分辨良性还是恶性发热是很重要的，良性发热常能自己缓解，不伴随明显体重减轻等症状，一般情况较好，可以按照对症处理就可以，恶性发热常伴随明显消耗症状，发热体温较高，持续时间较长，这时不能停止搜索病因的脚步，并考虑恶性肿瘤等恶性疾病。

不明发热是一个非常好的题目，感谢木易杨主持如此有意义的议题，它是所有医师都会面临的问题，所以也欢迎其它科室的同道发表意见 ，同时，在摘要翻译子版进行相同题目翻译讨论，欢迎大家积极参与。

lonelyreader：

发热伴畏寒、出汗48天

患者,男,重庆籍，27岁,2001年5月至11月在新疆务工。因畏寒、发热、出汗48ｄ于2001年12月30日收入院。患者于48ｄ前从新疆返回后始发热,发热以每日午后及夜间为主,每日体温波动在37.5℃～40℃,最高体温达40.3℃,发热前有畏寒感,发热后伴出汗。发病后曾在外院予抗生素及抗结核治疗,病情无改善。体检:贫血貌,皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及肿大,咽轻度充血,双侧扁桃体Ⅲ度肿大,腹部平坦,可见腹壁静脉显露,中上腹轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝于右锁骨中线肋下7ｃｍ,剑突下10ｃｍ可触及,质中,边缘光滑,无明显触痛,脾于第一测量线13ｃｍ(脐下5ｃｍ),第二测量线18ｃｍ,第三测量线3ｃｍ处可触及,质硬,边缘光滑,无明显触痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区,脾区轻叩痛。体重50公斤。血常规:红细胞(ＲＢＣ)2.51×1012/Ｌ,血红蛋白(Ｈｇｂ)67ｇ/Ｌ,血小板(ＰＬＴ)66×109/Ｌ,白细胞(ＷＢＣ)2.0×109/Ｌ,中性粒细胞0.6,淋巴细胞0.4,嗜酸性细胞计数为“0”,血涂片未见异常淋巴细胞,血沉62ｍｍ/1ｈ,肝功能:丙氨酸转氨酶(ＡＬＴ)78ＩＵ/Ｌ,天冬氨酸转氨酶(ＡＳＴ)136ＩＵ/Ｌ,白蛋白(Ａｌｂ)24ｇ/Ｌ,球蛋白(Ｇ)52.7ｇ/Ｌ,总胆红素(ＴＢＩＬ)13.1μｍｏｌ/Ｌ,直接胆红素(ＤＢＩＬ)8.4μｍｏｌ/Ｌ,凝血酶原时间(ＰＴ)18.7ｓ,凝血酶原活动度(ＰＴＡ)50.9%,免疫球蛋白:ＩｇＧ38.5ｇ/Ｌ,ＩｇＡ4.84ｇ/Ｌ,ＩｇＭ3.83ｇ/Ｌ。ＣＴ检查示肝脏明显增大,密度降低,脾脏叶显著增大,有梗死现象,腹膜后见多个肿大淋巴结影像。入院后仍发热,热型呈双峰热,最高体温达40.7℃。

讨论：

1、继续给予何检查找病因？

2、如何考虑鉴别诊断？

姜大任：

黑热病首先考虑，进一步骨髓涂片姬氏或瑞氏染色检查可确诊。

诊断依据1.流行病史5月至11月去过新疆，正值当地黑热病流行季节。

2.长期发热，热型呈双峰热，有明显肝脾肿大及血三系减少。

鉴别诊断1.恶性疟，但流行病史不支持，可涂片找疟原虫检查。

2.血吸虫病，同样流行病史不支持，嗜酸性细胞计数为“0”,故不首先考虑。

木易杨：

脉搏、血压？肥达氏反应？LPS-PHA？肝炎系列？血培养？骨穿？

lonelyreader：

不错！另外伤寒/副伤寒也可考虑，明显不支持是血三系减少，抗菌治疗效果不佳有耐药或者疗程不规范的可能。

经骨髓及肝脏穿刺检测，发现了利杜体，证实患者为黑热病。葡萄糖酸锑钠第1天0.95ｇ(锑剂0.3ｇ)肌内注射,第2天1.45ｇ肌内注射(锑剂0.46ｇ),第3天1.45ｇ肌内注射(锑剂0.46ｇ),第4天至第18天1.9ｇ(锑剂0.6ｇ)静脉注射治疗,锑剂疗程共18ｄ。治疗6ｄ后体温下降,最高体温降至39℃左右,治疗14ｄ后体温降至正常,腹壁静脉显露消退。治疗18ｄ后复查血常规:ＲＢＣ2.27×1012/Ｌ,Ｈｇｂ66ｇ/Ｌ,ＰＬＴ197×109/Ｌ,ＷＢＣ2.4×109/Ｌ,大白细胞比率(Ｗ ＬＣＲ)0.5,小白细胞比率(Ｗ ＳＣＲ)0.5,嗜酸性细胞计数:0.03×109/Ｌ,肝功能ＡＬＴ29ＩＵ/Ｌ,ＡＳＴ44ＩＵ/Ｌ,Ａｌｂ27.7ｇ/Ｌ,Ｇ65.5ｇ/Ｌ,ＴＢＩＬ15.0μｍｏｌ/Ｌ,ＤＢＩＬ7.3μｍｏｌ/Ｌ,ＰＴ16.6ｓ,ＰＴＡ63.5%。锑剂治疗18ｄ后复查骨髓仍见极少利杜体。患者病情明显好转,回当地医院继续治疗。

此患者的特点之一是脾脏肿大迅速，另外是对剃剂不十分敏感的黑热病患者,应重复治疗或换用非锑剂治疗。

lonelyreader：

发热、胸腔积液

患儿男,8岁。因持续发热2月入院。2月前曾咽痛,经治疗好转,继而持续发热38～39℃,伴声咳,无流涕,服速效感冒胶囊及安乃近,热可暂降,4～5天后面部出现粟粒大小充血性皮疹,渐布满躯干,1周后疹退,无色素沉着。于当地服用病毒灵、螺旋霉素4天,体温仍在39.5℃左右,伴精神不振。去地区医院拍胸X线片,诊为“大叶肺炎”,给予先锋霉素、地塞米松治疗,体温降至正常,5天后体温又达38.5℃,转当地市级儿童医院住院治疗,查心电图、肝功能、血沉、血、尿、便常规均无异常,冷凝集试验、OT试验、C反应蛋白均阴性,右侧胸腔穿刺抽积液3次(600、200及10ml),结核菌培养阴性,L型菌培养及支原体PCR阳性,常规检查结果不详,B超示“肝大、胆囊大”(具体不详)。诊断“支原体肺炎、胸腔积液”。此间用红霉素30天,并用灭滴灵、环丙沙星、凯福隆、复达欣及能量合剂、白蛋白、干扰素等多种药物治疗。入院第4天开始给予地塞米松每天12mg,5天后减量,每3天减2mg,住院第2周时改口服泼尼松每天30mg,2天后体温39℃,再换用地塞米松每天6mg,体温始终37.5℃左右,于住院1个月时减至每天2mg,2天后体温又达40℃。去某医科大学附属医院住院3天,用地塞米松每天20mg,仍39～41℃,即来北京儿童医院就诊。患儿发病以来偶咳,食欲尚可,无恶心、呕吐,高热时精神不振,诉头晕,无肢体、关节及腹痛,热退后精神可,无寒战及盗汗,既往体健,否认结核接触史。其姐2年前患“肝炎”已愈。入院体检:体重28kg,呼吸28次/分,心律104次/分,血压18/14.3kPa(135/107mmHg,1kPa=7.5mmHg);精神欠佳,满月脸,皮肤无皮疹,黄染及色素沉着,左上臂卡介苗疤痕2个。全身浅表淋巴结未触及,头颅五官正常,气管居中,胸廓对称,无肋间隙增宽或变窄,右侧呼吸动度稍弱,语颤减低,下肺叩诊浊音,呼吸音低,未闻及干、湿性?音及胸膜摩擦音,心脏、腹部正常,肝脏下缘于肋下7cm,剑突下10cm,脾于肋下2cm,肝脾质地均韧,边缘钝,无触、叩痛,余未见异常。实验室检查:红细胞2.22×10 12/L,血红蛋白51g/L,红细胞压积0.142,血小板93×109/L,白细胞10.3×109/L,中性粒细胞0.79,淋巴细胞0.12,单核细胞0.04,杆状细胞0.05,部分中性粒细胞胞浆内有中毒颗粒;抗溶血性链球菌素O1010U,C反应蛋白350mg/L(正常<8mg/L),丙氨酸转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST)及乳酸脱氢酶(LDH)均升高,肌酸磷酸激酶及同功酶正常,BUN2.142mmol/L,血沉100mm/1h,血培养阴性,血支原体抗体阴性、阳性各一次;胸腔积液细菌培养阴性,支原体IgM阳性、阴性各一次;脑脊液常规、生化正常,培养阴性;结核纯蛋白衍生物(PPD)5U试验两次阴性。胸X线片:双肺纹理多,似呈小网格状,右下肺大片实变,右胸膜炎及少量积液,两肺间质改变。骨髓检查正常,血中未查检到狼疮细胞,抗核抗体阴性。

请就该患者的诊断及处理进行讨论！！

阿哦：

FUO的病史线索

病史与可能疾病

药物或有毒物质接触史:

药物热、烟雾热

蜱接触史：

间歇热、落基山斑点热、Lyme disease

动物接触史：

鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q热、兔咬热

肌痛：

旋毛虫病、IE、结节性多动脉炎、风湿性关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎、Lyme disease

头痛：

间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统肿瘤、落基山斑点热

神志异常：

类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、中枢神经系统肿瘤、布鲁菌病、伤寒、ALDS

心血管异常：

IE、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热

干咳：

结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热

眼痛或视力异常：

一过性动脉炎（栓塞）、IE，间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎

消耗：

肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、SLE、类风湿性关节炎、弓形虫病

腹痛：

结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟啉病、间歇热、胆囊炎

背痛：

布鲁菌病、IE

颈痛：

亚甲炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

阿哦：

下面我再来具体说说有关FUO诊断中感染性疾病的情况：查房鉴别诊断、讨论的内容（资料均来自复旦大学附属华山医院）。

引起FUO的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L型细菌性感染均可分为全身与局部感染两大类。一般认为发热中全身行感染是主要的病因，然而今年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。长剑的局灶感染有局部脓肿、泌尿系统感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是FUO的病因，在成人FUO中甚少见。从复旦大学附属华山医院的资料来看，上感的自然病程约为两周。

1、结核病：全球已有1/3的人口，即约为17亿感染了TB。在第三世界的一些国家和我国一些贫困地区以及发达国家的老年人中，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身行粟粒性结核在长期应用免疫抑制剂病人中可见到。在一些病例中，发热可能是最初唯一的临床表现。结核菌素试验常阴性，肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热2～4周的肺部X线摄片复查时才被发现。有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。肝结核患者周发热占80％～90％，但常因本病无特异症状与体征，或被其它部位结核所掩盖，或肝外无结核病灶等原因而误诊，长须肝穿刺活检方能明确。肾结核的诊断也较为困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20％生前获得诊断。有文献报道25名内科医生患肾结核，至确诊时72％已有空洞，故临床医生应提高对本病的重视。结核病中重症患者、老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40％以上可呈阴性，加大了诊断的困难。

2、伤寒与副伤寒：国内伤寒与副伤寒仍是FUO 的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者居多，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长（华山医院最长热程达101天，平均33.58天）、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应诊断价值受到异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病（淋巴瘤、各种实体瘤）、结缔组织疾病（SLE、贝赫切特综合症）、非伤寒的急性感染性疾病（病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿）、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。出现假阳性的的机制尚未完全阐明。

3、感染性心内膜炎：IE是长期发热重的常见病因，其表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床表现发生了很大的变化：欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性的病人也越来越多，更增加了诊断的难度。心脏无杂音、血培养阴性的IE，可能氏由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊的感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久不明原因及复发性栓塞提示本病的可能。今年来认为微需氧菌、厌氧菌或L型细菌均可引起IE，因此对某些病例应作相关病原学培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。

4、败血症：败血症一般热程短、毒血症症状明显，常有入侵门户，较少表现为FUO。但金葡菌败血症热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金葡菌败血症通常可以找到若亲途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肺、肝、骨）。金葡菌骨髓炎在X线上表现增生大于破坏等特点有参考价值。

5、腹腔内感染、脓肿、胆道感染、慢性尿路感染、AIDS以及其它的各种感染等以后有时间再说。

blueskid：

我在新疆工作一年，也是我刚刚开始我得临床生涯的时候，对“布鲁氏杆菌病”有了很深刻的认识，最夸张的是有1个月连续收治了6名发热待查患者，最后均确诊为“布鲁氏杆菌病”。6位患者病史均较相似，长期反复发热，一般均因发热2－3月，在当地诊所基层医院反复给予一般抗生素抗感染治疗，效果差，停药立即反复。以傍晚、夜间发热为主，体温达38－39度，熟睡后降至正常，晨起及白天一般无明显发热，典型的回归热少见。伴颈部、肩部、关节轻微酸痛，血细胞分析常见WBC降低，影像学无明显异常。另布鲁氏杆菌主要宿主为羊，患者基本都有畜牧养殖接触。入院后，第1日各项常规检查均无明显异常，给予各类抗生素均无显效，夜间高热给予退热物理降温，第2－3日仍无效后安排患者去防疫站进行布鲁氏杆菌凝集试验，该试验包括皮试及血清学检查SAT，结果6名患者血清SAT有2例为++，4例为+++，24小时皮试可达到1－1.5cm。按布鲁氏杆菌给予利福平、四环素、链霉素、复方新诺明治疗后，患者体温在2－3天内迅速下降至正常，效果很明显，6周疗法可基本治愈。

我观察，在新疆布鲁氏杆菌病发病率远较黑热病为高。

leped：

病史特点如下：

1，儿童，8岁

2，反复发热，对多种抗生素无效，早期对地塞米松每天12mg有效，后期对地塞米松每天20mg无效。

3，发病初期面部出现粟粒大小充血性皮疹,渐布满躯干,1周后疹退,无色素沉着。

4，血压18/14.3kPa(135/107mmHg,1kPa=7.5mmHg)，心律104次/分。

5，肝脾肿大：肝脏下缘于肋下7cm,剑突下10cm,脾于肋下2cm。但无触、叩痛。

6，早期大叶肺炎，胸腔积液，后期右下肺大片实变,右胸膜炎及少量积液,两肺间质改变。

7，贫血：血红蛋白51g/L,红细胞压积0.142；血小板93×109/L,略低，白细胞10.3×109/L,略高。

8，血沉100mm/1h

9，ASO 1010U.

分析如下：

1，细菌感染：鉴于病人用过多种抗生素，体温仍不能控制，因此一般的细菌感染可能性较小，比较特殊的感染如亚急性细菌性心内膜炎和伤寒可以出现病情反复，但支持点不多。此病人有过支原体感染，并用过多种抗生素，是否产生新的耐药菌株，不能肯定。

2，结核：尽管没有证据支持结核的诊断，但没有证据排除，结核菌素试验在本病人已无多大的意义。我想唯一的办法是支气管镜检（可能外行，有无适合儿童的气管镜？）和多次痰涂片检查，但双肺纹理多,似呈小网格状，似乎不支持。

3，霉菌：此病人先后用过多种抗生素，以及大剂量激素，有可能合并霉菌感染，霉菌感染可以表现为“右下肺大片实变,右胸膜炎及少量积液,似呈小网格状，两肺间质改变”，进一步的检查同上述支气管镜检。部分霉菌感染病人可有变态反应。

4，恶性肿瘤：肺癌，胚系肿瘤，恶组，淋巴瘤等均应考虑，笔者对此了解不多，不敢妄加评论。此病人淋巴结不肿大，如果肝脾肿大系发热所致，那么血液系肿瘤的可能性较小，。

5，儿童风湿病：

发热＋血压升高见于：SLE+LN, WG, 大动脉炎，PAN, 但依据均不足。PAN少有肺部

病变。注意排除一下大动脉炎。此病人血压升高可能与激素

有关。

发热＋肺部病变：皮肌炎， WG，SLE，硬皮病，结节病。与此病人类似的疾病是皮

肌炎，少

数皮肌炎患者肌酶正常，具有特征行的皮肤表现（眼眶周围及关节

伸面皮疹）和进展型肺部间质病变，即无肌炎的皮肌炎，皮肌炎可

以高热，通常需要大剂量的激素（mp1.5~2mg/kg）甚至冲击（30

mg/kg）才能控制病情。此病人唯一不符合的是肺部实变影。应该

查ENA抗体谱。

综上所述，霉菌感染放在第一，肿瘤第二。检查方面除上述外，应该行肺CT检查。