不明发热原因发热的探讨

2012-02-26 13:02 来源:丁香园 作者:木易杨
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病史特点:

发热不是独立的疾病,只是疾病的一种表现。在临床各科也是一个令人头疼的问题,伴有发热的疾病极多,一时未能查明原因的发热性疾病是临床医生常常遇到的问题。本月借本版与各位战友共同探讨临床中这个常见的临床表象的病因、诊断、治疗以及一些典型病例的分析。

欢迎各位发表自己的看法。

木易杨:

发热的定义

健康成人的正常体温相对恒定,但不可能用一个数字(例如37℃)来表示。口腔温度(舌下测温)范围约为36.3—37.2℃。直肠内温度一般比口腔的约高0.3—0.5℃,腋窝温度比口腔的约低0.2一0.4℃。不同个体的正常体温略有差异,少数健康成人口腔温度可稍低于36.3℃或稍高于37.2℃。正常体温一昼夜间有轻微的被动,晨间稍低,下午稍高,但波动范围不超过1℃。在生理状态下,体温也有轻微的波动,如小儿的代谢率较高,其体温可较成年人稍高。老年人代谢率较低.其体温可较青壮年人稍低。妇女月经期体温可较平日为低,而在排卵期与妊娠期则稍高。饮食、剧烈运动、突然进入高温环境、情绪激动等,均可使体温稍高。这些体温的暂时性升高,虽无重要临床意义,但在确定为发热之前,必须予以识别。

发热是指病理性的体温升高,是人体对于致病因子的一种全身性反应。一般说来,口腔温度在37.3℃以上,或直肠内温度在37.6℃以上.且除外上述的生理因素,可认为有发热。

木易杨:

“不明热”(fever of unknown origin,FUO或pyrexia of unknown origin,PUO)是指经历了一定热程合常规检查后未发现基础疾病的发热.现大多采用Petersdorf和Beeson(1961)给FUO规定的标准:热程至少3周,经一周的住院检查以后仍不能诊断。

木易杨:

发热的病因

引起发热的疾病很多,可区分为感染性与非感染性两大类:

(一)感染性发热 占最大多数,包括由各种急、慢性传染病

和急、慢性全身与局灶性感染引起的发热。

(二)非感染性发热 由下述原因引起:

1.血液病 如白血病、恶性网状细胞病等。

2.变态反应 如风湿热、药热、血清病等。

3.恶性肿瘤、如恶性淋巴瘤、癌等。

4.结缔组织病 如系统性红斑狼疮,皮肌炎、结节性多动脉炎等。

5,物理性及化学性损害 如热射病,大手术后、骨折、大面积烧伤、五氯酚钠中毒等。

6.神经源性 如脑出血、植物神经功能紊乱。

7.其他 如甲状腺功能亢进症、严重失水或出血、无菌性脓肿、内脏血管梗塞、组织坏死等。

木易杨:

发热疾病的检查

发热的原因复杂,常造成诊断上的困难。因此,遇有发热原因未明的病人,必须认真细致地进行全面的诊查,并结合动态观察,以便及时确立诊断断。有时还要鉴别是否为伪装发热。现将对发热有一定鉴别诊断意义的几方面情况略述于下。

详细询问病史往往对发热的诊断与鉴别诊断提供

重要线索,例如:发病地区及季节,对传染病与寄生虫病持别重要。某些寄生虫病如血吸虫病、黑热病、丝虫病等有严格的地区性。斑疹伤寒、回归热、白喉、流行性脑膜炎等流行于冬春季节;伤寒、乙型脑炎、脊髓灰质炎、恙虫病则流行于夏秋;钩端螺旋体病的流行常见于夏收与秋收季节。麻疹、猩红热、伤寒等急性传染病,病愈后常有较牢固的免疫力、第二次发病的可能性甚少。伤寒菌苗接种后在一定期间内获得免疫力 中毒型菌痢、食物中毒的病人发病前多有进食不洁饮食史。疟疾、病毒性肝炎、全身件巨细胞性包涵体病、艾滋病等可通过输血传染。阿米巴肝病可有慢性痢疾病史。此外,还须注意询问职业史,如五氯酚钠急性中毒所致的发热与多汗,即曾有被误诊为急性感染:热射病可被误诊为乙型脑炎或恶性疟。

在化学合成药物疗程中出现原因未明的发热要注意药热的可能性。药热一般伴有药疹,有时临床表现很似系统性红班狼疮(药物性狼疮综合征)。发热病人应用解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素、安眠药等,发热反而持续.或原先无发热而出现发热者,尤其是伴皮疹者,须警惕药热的可能性。无皮疹的药热甚少见,但最易于略。

目前由于广谱抗生素、抗肿瘤药物、糖皮质激素等的广泛应用,引起二重感染(机会感染)而致发热不退,或退热后又再发热者亦有时见之。如病人同时应用大剂量糖皮质激素治疗,可使发热不明显而致漏诊。

木易杨:

热型 许多发热疾病具有特殊的热型(体温曲线)、这些热型在鉴别诊断上可有帮助。

(1)稽留热(体温持续于39—40℃,达数天或数周之久,24小时内体温波动不超过l℃)可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性传染病的极期。

(2)弛张热(体温在24小时内波动达2℃或更多)可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等,也可见于伤寒和副伤寒。

(3)双峰热(体温曲线在24小时内有两次高热波峰,形成双峰)可见于黑热病、恶性疟、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。

(4)间歇热 体温突然上升达39℃以上.往往伴有恶寒或寒战,历数小时后又下降至正常,大汗淋漓,经一至数天后又再突然升高,如此反复发作,是为间歇热;是间日疟和三日疟的特点,也可见于化脓性局灶性感染。

(5)波状热 体温在数天内逐渐上升至高峰,然后逐渐下降至常温或微热状态.不久又再发,呈波浪式起伏;可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等,

(6)再发热 又称回归热。热型特点是高热期与无热期各持续若干天,周期地互相交替;可见于回归热、鼠咬热等。

(7)双相热 第一次热程持续数天.然后经一至数天的解热,又突然发生第二次热程,持续数天而完全解热。此型发热可见于某些病毒感染,如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络丛脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。

(8)不规则热 发热持续时间不定,变动无规律,是为不规则热。可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。

发热是疾病过程中人体的一种反应。发热的高低和久暂以及体温曲线的型式,很大程度上取决于人体的反应性.且受治疗(如解热药、抗菌药物、糖皮质激素等)的影响。因此,仅在未经治疗的典型病例,方可能有典型的热型。

木易杨:

发热的症状与体征

1.寒战 寒战是由于致热原急剧作用于机体所引起,以某些细菌性感染与疟疾最为常见。临床表现为皮肤血管急剧收缩,肌肉抖动与高度的寒冷感。寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、流行性脑膜炎、急性胆道感染、丹毒、间日疟与三日疟、回归热、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病等。寒战罕见于结核病、伤寒、副伤寒、立克次体病与病毒感染,一般不见于风湿热。

2. 面容 伤寒病人常表情淡漠:斑疹伤寒、恙虫病、肾综合征出血热病人则常呈醉酒样面容。猩红热病人有口唇周围明显苍白;麻疹病人则呈现特殊的面容(结膜充血、眼睑浮肿、畏光、眼分泌物增多等)。面容苍白见于急性白血病、恶性网状细胞病、再生障碍性贫血等;结核病病人虽无明显贫血而面容也显得苍白。发热伴有面部蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特殊病征。口唇疱疹可见于大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎,而一般不见于小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟与结核性脑膜炎。

3. 皮疹 皮疹可见于发疹性传染病、变态反应、血液病、结缔组织病等。不同的发疹性传染病有不同的发疹特点,对鉴别诊断很有帮助。

原因一时未明的皮疹,还应考虑血液病皮疹的可能性。不论淋巴细胞型或粒细胞型白血病、网状细胞肉瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病等,均可伴有皮肤损害,甚至可为首发的症状。

出血性皮疹见于某些较严重的急性传染病、血液病及其他出血素质。钩端螺旋体病、肾综合征出血热、败血症、感染性心内膜炎、急性白血病、再生障碍性贫血、恶性网状细胞病、重症肝炎等.常有皮肤出血点或夜班出现,特别是流行性脑膜炎的出血性皮疹,对提示早期诊断甚有帮助。

皮肤及软组织的化脓病灶,常提示为发热原因,或败血症的来源或并发症。

药物性皮炎常发生于药物治疗第5—20天之间,但一般以第6—10天为多。

皮肤出现黄疸.往往提示肝胆道疾病、溶血性疾病或中毒性肝损害。

4. 淋巴结 局限性淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变,例如颌下淋巴结肿痛,常提示口腔与咽部感染。如急性发疹性发热疾病伴耳后、枕骨下淋结肿痛、强烈提示风疹的诊断。恙虫病的焦痴常位于隐蔽的部位,往往因局限性(腹股沟、腋窝)淋巴结肿痛而导致焦颜的发现。淋巴肉瘤较常累及1—2组颈淋巴结,有明显的硬度,而淋巴结转移癌则显得较硬实。

全身性淋巴结肿大是泛发性淋巴组织病变或全身性感染的病征。全身性淋巴结肿大伴周期性发热,是典型霍奇金病的临床特征;如伴有不规则发热,应注意传染性单核细胞增多症、结核病、急性淋巴细胞型白血病、恶性网状细胞病、系统性红班狼疮、野兔热、弓形体病、艾滋病等。

5.眼、耳、鼻、口咽部 巩膜视诊有助于黄疸的早期发现。败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎病人可出现眼结膜瘀点,是有价值的诊断支持点之一。眼底检查可能有助于急性粟粒型结核、结核性脑膜炎、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、白血病等疾病的诊断。

如忽略检出慢性化脓性中耳炎,可漏诊耳原性脑脓肿。

病人有鼻咽症状时,如仅考虑急性上呼吸道炎症,可未能及早发现麻疹、脊髓灰质炎、急性病毒性肝炎与肺炎支原体肺炎。

口、咽部视诊对发热病人是不可忽略的常规检查。

6. 呼吸系统 咳嗽、咯痰、流涕、咽痛是上呼吸道炎症的主要病征。上呼吸道感染虽可能有高热。但常无呼吸困难,而毛细支气管炎、重症肺炎或伴有大量胸腔积液的渗出性胸腔炎时则常有呼吸困难,甚至鼻翼扇动。

大叶性肺炎发病时体温突然上升至39—40℃,伴恶寒、寒战,以后几天内保持高热状态,昼夜波动很小,最后往往骤然下降至正常。支气管性肺炎、肺炎支原体肺炎、结核性肺炎及渗出性胸膜炎体温上升较为缓慢,维持于不太高的水平,昼夜间波动较大而不规则。当有化脓性变时(肺脓肿、肺坏疽、脓胸),通常发热很高,昼夜间波动很大、住往于热退时大汗淋漓、活动性肺结核则常以咳嗽、潮热、盗汗、消瘦等为主要症状。

发热兼有胸部病征时,应作胸部x线检查。

7.循环系统 心血管疾病的主要症状是心悸、心前区痛、呼吸困难、紫绀与水肿。伴有发热的心血管疾病可见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞(肺梗塞、心肌梗塞、脾梗塞等)、血栓性静脉炎等疾病。

发热期间出现的器质性心瓣膜杂音,或原来的心杂音响度明显增强或音质改变,强烈提示心内膜炎的可能性特别是出现乐性杂音时、常提示瓣膜穿孔或腱索断裂的出现。

心包炎的病征是心包摩擦音与心包积液征。心包摩擦音可经听诊而确定。心包积液—般可经体格检查、x线透视而查出.超声检查也有诊断意义,必要时经诊断性穿刺而证实之。风湿性、非特异性、结核性心包炎发热往往不高,而化脓性心包炎时则往往发热高而波动大,多伴有恶寒或寒战。

心肌炎一般只有中等度发热或微热。发热与心率的比例常不相称(体温上升不高而心率却显普增快或显著减慢),或出现各型心律不齐而提示诊断。如兼有第一心音减弱、心脏普遍性增大、奔马律,则心肌炎的诊断大致可以确定,但轻症病例须经心电图描记方能发现。

脏器血管梗塞以突然发作的局限性疼痛为主诉,以后才有轻度或中等度发热,发热这—症状无助于提示早期诊断。

8. 消化系统 发热病人常有不同程度的消化系统症状,如恶心、呕吐、食欲不振、便秘或腹泻,但这些症状无特异性,对发热疾病较少鉴别诊断意义。消化障碍症状虽可起自消化系统疾病本身,但许多由于全身性疾病,特别是急、慢性传染病与恶性肿瘤。加过分注意局部症状,可能将其他严重的全身性疾病误诊为急性胃肠炎。发热伴有明显腹痛要考虑胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎及急性腹膜炎等疾病。

9. 肝、啤肿大 肝、脾两脏器关系相当密切。发热伴有肝、脾肿大,应考虑造血器官疾病、急性与慢性传染病、结缔组织病、急性溶血等情况。肝、脾都是胚胎时期的造血器官,故造血器官病变时,两者往往同时发生病变而肿大。肝、脾均有网状内皮系统成分。是机体的免疫机构,许多急性与慢性传染病(包括原虫感染)、结缔组织病等,也往往累及而肿大。肝、脾又是红细胞破坏及其分解产物处理的场所,故急性溶血过程中也常出现肝、脾肿大。临床上较为特别的是风湿热,如不伴有失代偿性风湿性心瓣膜病,肝、脾一般不肿大。

10.泌尿生殖系统 对原因未明的发热须作尿常规检查。曾有忽略尿常规检查,致将急性肾盂肾炎或急性前列腺炎误诊为疟疾者。急性肾盂肾炎通常有膀胀刺激征、腰痛等症状提示诊断,但尿改变可能先于膀肮刺激征而出现。泌尿系感染、泌尿生殖道器械检查污染所致的继发性感染、分娩或流产后的盆腔感染,如注意病查询问,通常不致漏诊。肾结核通常发热不高,如不累及膀胱,不出现膀胱刺激征,此时提示诊断的根据是肾外结核病史与尿常规发现镜下血尿。肾周围炎或肾周围脓肿常伴有高热、肾区疼痛及肾区叩击痛。向尿路穿破的肾脓肿除有发热、尿路刺激症状等外,还具有明显脓尿。

11.肌肉与关节 发热伴有肌肉疼痛见于许多急性传染病、一般无特征性诊断意义。如腓肠肌剧烈疼痛,甚至不能站立与行走,常提示钩端螺旋体病。如急性发热病人兼有肌痛与皮疹.面部浮肿、表情僵硬,则应考虑急性皮肌炎的可能性。发热、肌肉痛伴血中嗜酸粒细胞增多.可见于人旋毛线虫病、结节性多动脉炎。局部肌痛兼有发热与白细胞增多.须检查有无深部脓肿,尤其是药物肌内注射引起的臀肌无菌性脓

肿。

多关节肿痛或疼痛是关节炎的病征,病因可为化脓性、感染中毒性与变态反应性等。淋病性与结核性关节炎、或痛风的早期,常侵犯单个关节。多关节疼痛也可为某些急性传染病(如急性病毒性肝炎、登革热)、败血症、血清病的伴随症状。

12.神经系统 发热伴有意识障碍或(及)脑膜刺激征,提示中枢神经系统损害,可由于中枢神经系统疾病,某些全身性疾病或中毒等所致。概括其原因,又可分为感染性与非感染性两大类。

感染性发热性中枢神经系统病变,以脑脊液中细胞数增多、球蛋白增多、病原体与有关化验检查阳性结果的发现,以及某些生化改变为特征。引起发热的非感染性中枢神经系统病变,如脑出血、脑肿瘤、热射病等则各有其独特的临床表现.可参考有关章节。

发热兼有精神症状,不少起源于急性全身性感染、内分泌代谢障碍、结缔组织病、血液病等全身性疾病与中毒(外因性或内因性)。这些疾病大都有相应的病史,并有典型的临床病象或特殊病征,可与中枢神经系统疾病相鉴别。酗酒者及老年人格患急性传染病时,常易发生精神症状。

植物神经功能紊乱与间脑综合征,均被认为是一部分慢性微热状态的因。

木易杨:

发热的实验室检查与器械检查

实验室检查及器械检查可补充病史与体检的不足,

尤其对一些仅以发热为主要症状而缺乏明确反映脏器损害的症状和体征的病人,往往有重要的诊断与鉴别诊断意义。

1 血红细胞沉降率(血沉) 血沉加速主要是由于血浆纤维蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白减少。病理性的血沉加速、最常见于炎症、结缔组织病、恶性肿瘤、中毒、严重的肝脏病以及贫血等。

急性感染开始时、一般尚无血沉加速,大概经过30小时后才开始加速.持续时间较长,至恢复期仍常未回复正常,利用血沉作辅助诊断时必须加以注意。

急性黄疸型病毒性肝炎血沉多不加快,故可有助于与黄疸型钩端螺旋体相鉴别”伤寒早期血沉也不加快,有助于与败血症相鉴别。

血沉对慢性微热的鉴别诊断也有意义,其他检查虽然正常而反复多次检查血沉均加快,则不能以功能性疾病来解释,而须考虑某些隐源性疾病,其中以结核病与恶性肿瘤尤应注意。结缔组织病也可能引起微热。血沉也是估计风湿病与结核病活动程度的良好指标。

2 血象 血象能反映人体对致病因素、特别是感染的反应状态(主要是造血器官的反应状态)。不同的疾病可引起不同的反应,因而对每例诊断未明的发热病人,均须作细致的血象检查,以便从中获得有助于诊断与鉴别诊断的依据。

(1)白细胞总数 白细胞总数增多一般系指中性粒细胞增多。极度的白细胞增多见于白血病与类白血病反应。白细胞增多在化脓性细菌感染时也显著。风湿热也常有白细胞增多。

大多数病毒感染均无白细胞增多。这种现象也可见于某些细菌性感染(如伤寒、副伤寒、布鲁菌病、结核病的某种类型)和某些原虫感染(如黑热病、疟疾)。

(2)中性粒细胞核左移与中毒性变化 中性粒细胞核左移现象可分为两种。一种是由于骨髓功能受抑制,白细胞总数减少,并有杆状核中性粒细胞增多的左移(变质性左移),可见于伤寒、副伤寒、布鲁菌病、流感等。另一种是白细胞总数增多、并有各阶段未成熟的中性粒细胞增多的左移(再生性左移),可见于各种化脓性细菌感染、白喉、钩端螺旋体病、乙型脑炎等。

中性粒细胞的中毒性变化表现为下列几种改变:①细胞核固缩、变形;②胞浆颗粒变粗、染色较深(中毒性颗粒);③胞浆内嗜碱性包涵体的出现[即所谓朵尔小体]o中毒性变化(主要是中毒性颗粒)可见于严重细菌性感染发病2—3天之后.也可见于外因性中毒和恶性肿瘤。

(3)嗜酸粒细胞计数 发热兼有显著的嗜酸粒细胞增多,可见于急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎(吕弗琉综合征)、热带性嗜酸粒细胞增多症、人旋毛线虫病、肺吸虫病、内脏蠕虫蚴移行症等。发热兼有轻度嗜酸粒细胞增多,可见于猩红热、霍奇金病、结节性多动脉炎、药热等。

在伤寒时,嗜酸粒细胞消失是一个有力的诊断支持点,它对伤寒与其他急性传染病的鉴别很有帮助,但轻症伤寒血中嗜酸粒细胞仅有减少。

(4)单核细胞计数增多 在感染过程中出现单核细胞增多时,如合并中性粒细胞增多,提示炎症尚在活动;如合并淋巴细胞增多,则提示炎症趋向于消退。轻度或中等度单核细胞增多,可见于活动性结核病、亚急性细菌性心内膜炎、黑热病、疟疾等疾病。在单核细胞型白血病时,有持别显著的单核细胞增多,且出现大量形态不正常的、幼稚的和原始的单核细胞。

(5)淋巴细胞计数 绝对性淋巴细胞增多,见于传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、淋巴细胞型白血病与淋巴细胞型类白血病反应等。相对性淋巴细胞增多,见于某些病毒性感染(如急性淋巴细胞脉络丛脑膜炎、急性病毒性肝炎)、伤寒、副伤寒、波状热、恶性网状细胞病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等。

(6)病原体检查 微丝蚴、疟原虫、黑热病原虫、回归热螺旋体、鼠咬热螺旋体、钩端螺旋体等,均可从血液中直接检出而确定诊断。狼疮细胞的检出,对诊断系统性红斑狼疮有决定性意义。

3 血(或骨髓)培养 原因未明的发热,而具有感染性血象(或骨髓象)者,是

血或(及)骨髓培养的指征。血(或骨髓)培养对伤寒与副伤寒、布鲁菌病、败血症、感染性心内膜炎等疾病的病因学诊断,均有决定性意义。对长期应用广谱抗生素(或抗癌药物)与激素治疗的病例,如有原因未明的发热,要注意真菌感染或某些条件致病菌(如厌氧杆菌)感染的可能性,在此情况下血培养不可忽略。

4 其他化验与器械检查 原因未明的急性发热不少由于病毒感染,病毒分离、血清补体结合试验或抗体中和试验等有助于诊断。各项细菌学与血清学检查,可选择应用于各种细菌性感染的诊断。对流行初期出现的第一例急性传染病,或非流行时期出现的散发性急性传染病,应认真找寻确实的诊断根据,尽快作出诊断。

原因未明的长期发热.尤其兼有进行性贫血者,是骨髓象检查的指征。淋巴结活检是原因未明的长期发热兼有淋巴结肿大的适应证,如初次活检未有明确结果,需要时再作活检。

由于体内隐匿性病灶所致的发热,可采用相应的检查方法而进行诊断.例如十二指肠引流之用于慢性胆道感染;钡剂胃肠造影之用于胃肠道病灶;结核菌素试验之用于隐匿性结核病;B超、CT、MRI之用于胸、腹与颅内病灶的诊断等。

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编辑: jiang

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