密苏里州圣卢克美国中部心脏研究所的David Cohen在2012年的心血管研究科技（CRT）会议上说，由于很多医生对于出血/血栓平衡的不正确理解，新的抗血小板制剂如替卡格雷（Brilinta/Brilique，AstraZeneca）和普拉格雷 （Effient，Lilly/Daiichi-Sanyo）在治疗急性冠脉综合征（ACS）中的应用进展缓慢。
在一个关于抗血小板药物治疗ACS的会议上，Dr Michael Gibson（Beth Israel Deaconess, Boston, MA）提及，FDA批准替卡格雷后的前5个月内，仅仅只开出了1700份处方。“这实在是非常少，”Cohen说，“对比一下情景吧，20世纪90年代末，氯吡格雷被认为是噻氯匹定的一个更安全的替代药物，那时出现氯吡格雷的快速销售。“介入医生很愿意应用氯吡格雷，因为实际上没有任何证据说明应用氯吡格雷可增加缺血性后果的出现的风险，”Cohen说，“但内科医生常常因为 ’不喜欢用噻氯匹定’ 而不是因为氯吡格雷的有效性而应用它。”噻氯匹定可能会出现的副反应包括皮疹、恶心、腹泻、中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜，内科医生们因为这些并发症而需要对患者进行仔细监测。与氯吡格雷相对于噻氯匹定的优点不同，对于很多内科医生来说，新的抗血小板制剂相对于氯吡格雷的优点并不明显。虽然有明确的证据证明与老药物相比，替卡格雷和普拉格雷可降低缺血性后果的发生的风险。他说：“很多日常行为并不因临床试验者认为很重要的东西而改变。”
对风险的低估
“我们常常会低估经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者尤其是ACS患者发生血栓的风险,” Cohen说。在用普拉格雷进行的随机对照试验，即TRITON TIMI 38试验中，应用普拉格雷和氯吡格雷的患者支架内血栓发生率分别为1.1%和2.4%。Cohen还说：“但是大多数介入医生看到这个结果后会说：‘噢，这真是非常好，但是在我自己的实践中我并没有发现高达2%的支架内血栓发生率啊。这个结果是不可靠的。这肯定是由哪个糟糕的介入心脏病专家从头到尾做出来的结果’。”
“实际情况是：如果你关注ACS的话，情况确实如此，”ACUITY和HORIZONS-AMI的研究证实了ACS患者进行PCI治疗后支架内血栓发生率可能会高达2%~3%。“我们选择性的做了很多PCI，这些患者支架内血栓的发生率比较低。然后在我们脑子里我们会把这些结果放到一起求个平均值，”Cohen说，“我们倾向于低估ACS患者发生支架内血栓的风险，从而也就会低估了这些新制剂带来的好处。”
同时他还指出在TRITON TIMI 38试验中，普拉格雷的应用显示出很多患者具有一些如年龄、性别、肾功能不全、糖尿病、外周疾病等发生高的缺血性事件和发生出血性并发症风险的特征。“我们希望使这些工作简单化，但是实际上这并不简单，因为同一件事情可能会同时预示着好几个并发症，”他说，“因此想通过常规手段找出哪些患者会获益而哪些患者会受到伤害非常具有挑战性。”
要确定相对于发生缺血性事件来说，哪些患者有更高的发生出血性事件的风险需要更加深入的定量分析。Cohen和TIMI研究小组分析了TRITON TIMI 38试验中13000个患者的结果，以确定哪些患者用药后发生出血事件的风险大于抗血栓的益处。他们发现对于71%的患者来说普拉格雷治疗是首选策略。虽然高年龄通常被认为是应用普拉格雷的重要禁忌症，但对27%的75岁以上患者来说普拉格雷仍然是最佳选择。
避免并发症的心理
“医生并不总是理性的人，并不总是做出正确的决策。我们有很多很多复杂的心理，”科恩说。Cohen说内科医生常常把缺血性事件看做“错误或遗漏”的结果，“医生们认为可以做一些事情来阻止其发生。但是在我们医生的脑子里，我们认为这是由于病人的疾病本身或由于病人缺乏依从性而造成的。也就是说，这是病人的错。但是如果你给病人更有效的抗血小板药物，而他们发生了胃肠道出血或颅内出血，你就可能会认为这是药物造成的，是我们自己的错。”Cohen解释说，“这种行为或看法显然是不理性的。它们是相同类型的并发症，只是在我们的实践中让我们自我感?醪煌选！盋ohen还指出药房获利的管理方式会因为成本问题或不确定的药物风险与收益问题而导致这些新药不能被纳入为可供病人使用的常规药物。但是如果医生们不开这种药的处方，那将使这些药物由于缺乏需求而使药店更不愿意储备这种药，也使这些药更难被保险覆盖。“这是一个恶性循环，会让我们很难决定是否给病人发放这些药，”Cohen说。他还补充说，针对如何对病人从使用氯吡格雷更换到新药物的更专业的指导方案将可以帮助医生走出这种犹豫。
