患者，男性，呕血1小时、脾切除术后1月、腹胀25天

病史特点：

【一般资料】：

患者男性、48岁。患者有慢性已肝病史15年。

【主诉】：

呕血1小时、脾切除术后20天、腹胀9天、意识不清4小时

【病史】：

患者因呕血1小时于2005年2月4日以肝炎肝硬化、上消化道出血入住感染科，入院后给善宁、奥美拉唑治疗后，出血停止，查血常规：WBC.1.4*10e9，RBC.312*10e9，PLT.36*10e12；胃镜：食道中下段重度静脉曲张、胃底静脉曲张；于2月26日转普外科，于2月28日行脾切除+肠腔静脉分流术，术后恢复顺利，于3月10日患者渐感腹胀，给头孢他啶、左氧氟沙星、白蛋白、血浆及速尿治疗后无缓解，3月19日11时患者出现意识不清，于3月19日15时转回感染科。查体：神志恍惚，查体不合作，腹部彭隆，手术切口愈合良好，触软，腹水大量，双下肢无浮肿。

【辅助检查】：

2005年3月12日

肝功：ALT.26u/L，AST.19u/L，ALB.32g/L.TB.12.34umol/L，HBsAg阳性

血常规：WBC..6.8*10e9，N.0.64，L.0.29，M.0.07，RBC.456*10e9，PLT.336*10e12

腹水常规：淡黄色清亮，李瓦他试验阳性，细胞记数0.036*10e9

腹部彩超：肝硬化、脾缺如、腹水（中量）

2005年3月18日

血常规：WBC..6.3*10e9，N.0.61，L.0.34，M.0.05，RBC.389*10e9，PLT.376*10e12

腹水常规：淡黄色清亮，李瓦他试验阳性，细胞记数0.041*10e9/L

腹部彩超：肝硬化、脾缺如、腹水（大量）

电解质正常

2005年3月19日血氨112mmol/L

2005年3月22日血氨98mmol/L

【诊断】

肝炎肝硬化、腹水、肝性脑病

【治疗经过】：

转入后给食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸降低血氨，血浆及速尿治疗病情无缓解，加用20%甘露醇后神智转清，但诉头痛（未治疗），继续应用支链氨基酸、血浆、白蛋白及托拉噻米治疗，患者腹水无明显减少；且患者反复出现意识不清，均应用食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸及20%甘露醇后神智转清。

【讨论】：

1、患者出现顽固性腹水的原因是什么？

2、患者反复出现神智不清的原因是什么？

【分析】：

1、肝硬化出现腹水的主要原因有：A、低蛋白血症，但患者多次查血白蛋白不低；B、门静脉高压，但患者已经行肠腔静脉分流术，且彩超未发现门静脉有血栓形成，门静脉也无明显增宽；C、腹水感染，但患者血白细胞不高，腹水常规细胞数不高；D、淋巴回流受阻，但患者腹水不是乳糜性的。

2、肝硬化出现肝性脑病的原因主要是氨中毒、氨基酸代谢失衡、假性递质等，但该患者的血氨并不是很高，应用食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸也无效。

gyulifly：

试着回答第二个问题：患者反复出现意识不清还是首先考虑肝性脑病，主要为门体分流性脑病。患者行分流术后，大量代谢产物包括毒性物质直接进入体循环，氨的升高只是肝性脑病发病中一个原因，其他毒性产物也可导致脑病，所以化验血氨并不太高。但第一个问题我目前还没想出合理的解释。

苦苦思索：

患者不是一般的肝硬化腹水和肝性脑病！

zhangling118：

浅见：

问题1 ：从患者腹水的检查来看，应该为漏出液。从苦苦思索战友的病例来看，的确不像是肝硬化引起的腹水，因为患者在术后才出现的腹水，经过一般的补蛋白，利尿并不能缓解。该患者术前肯定有门脉高压，但术后应该消失。但是，是不是术后就一定没有门脉高压？我提出2个假设：

1 患者刚做完腹部手术，是否存在血栓或血管外器官压迫而引起门脉高压？

2 患者是否存在先天性的血管畸形而引起门脉高压？

腹部彩超仅能作为门脉高压诊断的一个依据，但不是最准确的。虽然不能血管内直接测压，但血管造影应该是比较准确的。

问题2：患者神智不清的原因首先当然考虑肝性脑病，有明显的原发疾病和诱因。但患者有头痛，而且经过脱水治疗有好转，所以是否有颅内高压的存在。腰穿是必须做的，有了证据有好办；而且头颅的CT也应该考虑。当然如果上述检查均未见异常，就腰注意查查激素水平，患者经过出血、手术2个打击，是否存在垂体功能减退的可能性。治疗上应该监测血气和血氨，如果2者都正常，食醋灌肠、精氨酸、已酰谷酰胺、支链氨基酸可以停掉。根据脑脊液的压力进行适当的脱水治疗。

tangjian001：

首先想说第二点：门体静脉分流术好处在对门静脉压力下降是非常明显的，但是对来源于肠道的毒素的处理就不如断流术了，所以很容易导致反复出现肝性脑病，在肝性脑病发病机制方面，除了无论氨中毒学说、氨基酸失衡学说最终导致的是一个功能性的改变，而非器质性的脑病，所以多多少少都有脑细胞的水肿，故脱水有效。从诱因方面，很奇怪没有电解质肾功能的结果，如果电解质紊乱也可以诱发肝性脑病。但是要警惕颅内本身的病变。建议头颅CT抓紧时间进行。

再说腹水，明显是一个漏出液，但是该患者白蛋白水平没有低到能导致大量腹水的程度，所以要考虑其他方面的问题。小便量如何，是否有肾脏方面的问题。在利尿消除腹水方面，我们科室很喜欢使用三步曲：首先用白蛋白或者血浆扩容，紧接着用小剂量多巴胺扩张肾血管，再用速尿静脉推注，效果真的不错。有次我仅用20毫克速尿，一天就利出了近4000毫升尿。

gyulifly：

患者有没有证据支持布-加综合征：如下腔静脉或下腔静脉肝段附近有无狭窄情况？另外，我在想会不会是术后血栓形成？因其反复腹水是在术后出现的，手术操作或术后的一些改变必然参与了腹水形成，虽然门静脉内没有发现血栓，那么其他部位的血栓？期盼楼主早日公布答案，以解心中疑团。

苦苦思索：

脑脊液常规：细胞数112*10e6，蛋白定性.阳性，糖定量2.01mmol/L，氯化物108mmol/L，色氨酸试验.阳性，抗-TB.阳性

诊断：1、结核性脑膜炎。

治疗：链霉素0.75肌注静滴每日一次，利副霉素0.75静滴每日一次，异烟肼0.6静滴每日一次，20%甘露醇125ml静注6小时一次，治疗3天头痛减轻，逐渐减少甘露醇用量，一周后停用，治疗1月腹水减少。

回顾性诊断：2、结核性腹膜炎。

分析：1、患者为慢性肝病患者，免疫力低下，脾切除加门体分流术后免疫力更低，导致结核感染；2、近几年来，结核发病率上升，肺外结核多见，诊断有一定难度；3、患者为肝硬化病人，出现上述症状医生很容易考虑为常见的肝性脑病和腹水的普通细菌感染，束缚了诊断的思路。4、在腹水的检查中如果仔细考虑还是有线索的，细胞数不高，但蛋白阳性，为结核感染的特点。

患者住院治疗9月已于2006年1月28日出院，出院时肝功正常，腹水消失。

gyulifly：

患者多次意识不清，当时查体有无颈抵抗及病理征 定位体征等？

苦苦思索：

患者的神志不清多都是表现烦躁，所以颈部抵抗感查体不合作！

zygua：

应注意门静脉的血流量，方向，分流术后是否分流量过大，进入肝脏的血流减少，根据楼主的资料，仅是"门静脉也无明显增宽",术前、术后的对比如何，肝硬化基础上的肝性脑病的诱发因素较多，但都基于门体侧枝循环的基础上，肝动脉的血流情况也应注意。

苦苦思索：

这个病人不是肝性脑病引起的意识障碍，而是结核性脑膜炎！

人总会变的：

很不错的病历,腹水肝病原因除外后,应考虑其他原因的腹水,有时候需多向思维,哎~~~~谁提出的一元论,有时候真的是左右为难。