【病史特点】
患者，女，30岁，四川xx县人，职业：影像科医生。
病情简要情况：
主诉： 发热伴肝脾大，白细胞减少3月。
病史： 3月前（即2005年7月下旬）偶然发现低热（38.5以内，午后为主，不作任何处理，自行降至正常，偶有盗汗，偶有发热前寒战和畏寒）伴转氨酶轻度增高（ALT,AST100以内），因既往有“慢乙肝”病史（经干扰素和贺普丁治疗由“大三阳”转成“小三阳”，肝脏B超正常，近2年DNA阴性转氨酶正常情况良好），查DNA为阴性后给予“甘利欣”治疗一周以后转氨酶升高至200，ALP240,GTT130，同时在当地医院（县级二甲医院）检查，胸部x片（－），腹部B超（未见异常，肝脾不大），血分析提示WBC3.7， RBC. HB .PLT.SR正常，结核抗体（－），肥达反应（－）肿瘤相关因子12项阴性，甲，丙，丁，戊肝（－）。停用“甘利欣”一周，发热仍然继续，B超发现脾脏轻度增大，肝脏大小正常，此时查体发现左侧锁骨上淋巴结一枚0.5x1.5cm,无痛，活动性好，质地中等偏软。其他查体没有阳性发现。
同年8月初到某三甲医院感染科住院诊治。最初考虑“伤寒”使用克贝宁 q8h 7天和还原谷胱肝肽，甘利欣，发热没有明确减轻，停用抗生素，同时做了腹部增强CT（肝脾大，未发现肿大淋巴结），胸部CT（正常），盆腔CT(－)，抗EB（－）CMV（－）自身抗体（—）RF（－）Torch检测（－），肝纤指标两项增高HA669 PCⅢ177，三次血培养（－），一次骨穿（轻度增生活跃），肝穿肝脏轻度慢性炎症改变，HIV抗体（－），ppd试验（－），结核抗体3次（一次阴性，2次阳性），SR正常，大便 小便检查正常。住院14天病情无变化出院。发热仍然继续，热型和原来类似。
8月下旬回当地医院后再次使用左氧＋头孢噻圬钠 12天，同时保肝，效果不明显。发热时血培三次（－），查疟原虫10余次（－），试验性服用氯喹＋百氨喹林 无效。左锁骨上淋巴结大小没有明显变化，全身也没有发现其他淋巴结肿大，行淋巴结取除做病理检查，病检结果：窦组织细胞增生伴肉芽肿，抗酸杆菌染色未查见结核杆菌。胸片双下肺有点状阴影。
9月21日 开始行抗痨治疗 链霉素＋异烟肼＋乙氨丁醇＋左氧，同时保肝。现已抗痨3W,仍然发热，热型为驰张热，峰值达 39.9，发热前有较明显的畏寒，夜间盗汗明显，10月4日胸x片（原双侧点状阴影减少）。抗痨治疗4w，发热无明显减轻，结核基本排除，又考虑药物热，停输液及其他口服药物，服中药观察也无好转。发病3个多月来，精神，食欲良好，大小便正常，但体重减轻约3kg。
个人史：生长在当地，发病前月经正常，发病后月经约推迟20天。一年前曾到稻城旅游史，另外,养狗4年。
既往史：发现慢性乙型肝炎约10年。无其他病史。
家族史：无特殊记载。
住院诊断治疗经过：
患者2005年11月11日入院，入院后患者持续高热。热型为驰张热，入院后常规检查无异常发现。再次查了torch（－），布氏杆菌病抗体＆布菌素皮试（－），甲功全套正常，自身抗体全套正常，RF60；淋巴细胞亚群CD3和CD4正常；胸部CT：双侧胸廓对称，胸腔后壁光滑，气管前及隆突下见直径均在1.0cm小淋巴结影,右心隔角见团状实变影,约1.5x1cm大小.双肺绞理稍显模糊,双肺透光度降低.气管支气管通畅。肝脏所扫层面未见异常。请结核科会诊认为可以排除结核，借阅8月份在当地医院的淋巴结活检片病理科专家认为可以排除淋巴瘤，同意当地医院的病理诊断。入院后曾考虑：“黑热病”查黑热病抗体为弱阳性。于是11月15日行骨髓活检找利杜小体，结果为阴性（未找到）。排除黑热病。查ANCA（血清抗中性粒细胞胞浆抗体）为阴性，排除未格肉芽肿。11月17日骨髓涂片检查发现组织胞浆菌。并经骨髓培养证实。最后确诊为肺组织胞浆菌感染。静脉点滴二性霉素B，三天后体温开始下降，一周后体温恢复正常，巩固治疗共10周，患者痊愈，随访至今患者健康状况良好。
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预后：急性肺组织胞浆菌病多数可自愈。慢性肺组织胞浆菌病呈慢性进行性疾病，有时可自愈。有时可因进行性肺衰竭导致死亡。播散性组织胞浆菌病如不治疗数周内可导致死亡。艾滋病病人合并组织胞浆菌病预后差。
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这类病例临床较少.但近年也在增多.我科前久也遇上一例.目前也出院.仍在随访中.其治疗疗程相对较长.病情较重,反复.诊断上也走过弯路.
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病人有乙肝,肝功异常,为什么不用氟康唑或伊曲康唑,这样更安全!
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选择二性霉素B是因为组织胞浆菌对二性霉素B最敏感，患者虽然有乙肝，但根据当时的肝功情况我们认为还是可以耐受的，在严密观察的情况下使用，结果随着患者病情的好转，肝功能也逐渐恢复了。
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所以我们碰到发热待查病人，常规做骨髓常规＋NAP积分＋活检＋培养，一般入院第二天就做，同时进行其他检查，待各项检查结果出来的时候，骨髓报告也出来了，可以全面分析。
发热，伴会阴部不适，脾大20天－－－－－－强直性脊柱炎
【病史特点】
患者，男性，17岁
【主诉】发热伴会阴部不适20余天
【现病史】20余天前患者无明显诱因下出现发热，均于夜间出现，但未测体温，同时出现会阴部不适，立位和坐位明显，卧位缓解，无皮疹，无腹痛。因会阴不适就诊当地医院，查白细胞11.6*10e9/l，PLT 483*10e9/l，考虑感染，给抗炎治疗，具体不详，症状无改善。6天前再次就诊，门诊考虑“精索静脉曲张”建议放假后手术治疗。当时测体温38.5℃，行B超示双侧睾丸及附睾无异常，双侧腹股沟淋巴结重大，泌尿系B超无殊，脾脏偏大。给予抗炎治疗，患者仍反复发热，并渐出现双侧肩关节痛。当地建议淋巴结活检，患者拒绝。3天前来我院，查伤寒抗体阳性，诊断伤寒收住。
【入院查体】T 39.1℃，表情淡漠，颈部以及腋下未及明显肿大淋巴结，腹股沟可及多发淋巴结肿大，心肺听诊无殊，肝脾肋下未及，全身皮肤无皮疹，双下肢无浮肿，生殖器无肿胀。
既往体健，个人史，家族史无殊。
入院诊治经过
患者入院后首先考虑伤寒，给三代头孢治疗，因症状不典型，故做骨穿以及其他相关检查，并动员其做淋巴结活检排除淋巴瘤。会阴部不适考虑精索静脉曲张引起，未重视。
查血沉120mm/h，CRP 84.3mg/l，血小板计数359*10e9/l，骨髓常规：粒系增生活跃，NAP积分稍减低。PPD试验阴性，抗结核抗体阴性。肿瘤标记物正常，血培养阴性。
经抗炎治疗，患者体温稍下降，有便秘，于入院后第三天出现左手无名指第二指关节肿胀疼痛。考虑为沙门菌感染后的反应性关节炎，查HLA-B27为阳性。反应性关节炎有1/4合并强直性脊柱炎，结合患者有会阴部不适（一部分骶髂关节炎患者可表现为会阴不适），查骨盆平片：右侧骶髂关节致密性骨炎考虑。进一步查骶髂关节CT：右骶髂关节炎改变，符合强直性脊柱炎。期间出现左足后跟疼痛，难以行走。
风湿科会诊后给扶他林，美卓乐，SASP，TNF单抗治疗，2天后症状明显缓解，带药出院。
典型骶髂关节炎CT表现：关节面虫凿样改变，局部骨质硬化
