患者,女,30岁,发热伴肝脾大,白细胞减少3月

2012-02-07 17:37 来源:丁香园 作者:dongliangli
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【病史特点】
患者,女,30岁,四川xx县人,职业:影像科医生。

病情简要情况:

主诉: 发热伴肝脾大,白细胞减少3月。

病史: 3月前(即2005年7月下旬)偶然发现低热(38.5以内,午后为主,不作任何处理,自行降至正常,偶有盗汗,偶有发热前寒战和畏寒)伴转氨酶轻度增高(ALT,AST100以内),因既往有“慢乙肝”病史(经干扰素和贺普丁治疗由“大三阳”转成“小三阳”,肝脏B超正常,近2年DNA阴性转氨酶正常情况良好),查DNA为阴性后给予“甘利欣”治疗一周以后转氨酶升高至200,ALP240,GTT130,同时在当地医院(县级二甲医院)检查,胸部x片(-),腹部B超(未见异常,肝脾不大),血分析提示WBC3.7, RBC. HB .PLT.SR正常,结核抗体(-),肥达反应(-)肿瘤相关因子12项阴性,甲,丙,丁,戊肝(-)。停用“甘利欣”一周,发热仍然继续,B超发现脾脏轻度增大,肝脏大小正常,此时查体发现左侧锁骨上淋巴结一枚0.5x1.5cm,无痛,活动性好,质地中等偏软。其他查体没有阳性发现。

同年8月初到某三甲医院感染科住院诊治。最初考虑“伤寒”使用克贝宁 q8h 7天和还原谷胱肝肽,甘利欣,发热没有明确减轻,停用抗生素,同时做了腹部增强CT(肝脾大,未发现肿大淋巴结),胸部CT(正常),盆腔CT(-),抗EB(-)CMV(-)自身抗体(—)RF(-)Torch检测(-),肝纤指标两项增高HA669 PCⅢ177,三次血培养(-),一次骨穿(轻度增生活跃),肝穿肝脏轻度慢性炎症改变,HIV抗体(-),ppd试验(-),结核抗体3次(一次阴性,2次阳性),SR正常,大便 小便检查正常。住院14天病情无变化出院。发热仍然继续,热型和原来类似。
8月下旬回当地医院后再次使用左氧+头孢噻圬钠 12天,同时保肝,效果不明显。发热时血培三次(-),查疟原虫10余次(-),试验性服用氯喹+百氨喹林 无效。左锁骨上淋巴结大小没有明显变化,全身也没有发现其他淋巴结肿大,行淋巴结取除做病理检查,病检结果:窦组织细胞增生伴肉芽肿,抗酸杆菌染色未查见结核杆菌。胸片双下肺有点状阴影。
9月21日 开始行抗痨治疗 链霉素+异烟肼+乙氨丁醇+左氧,同时保肝。现已抗痨3W,仍然发热,热型为驰张热,峰值达 39.9,发热前有较明显的畏寒,夜间盗汗明显,10月4日胸x片(原双侧点状阴影减少)。抗痨治疗4w,发热无明显减轻,结核基本排除,又考虑药物热,停输液及其他口服药物,服中药观察也无好转。发病3个多月来,精神,食欲良好,大小便正常,但体重减轻约3kg。

个人史:生长在当地,发病前月经正常,发病后月经约推迟20天。一年前曾到稻城旅游史,另外,养狗4年。

既往史:发现慢性乙型肝炎约10年。无其他病史。

家族史:无特殊记载。
 
住院诊断治疗经过:

患者2005年11月11日入院,入院后患者持续高热。热型为驰张热,入院后常规检查无异常发现。再次查了torch(-),布氏杆菌病抗体&布菌素皮试(-),甲功全套正常,自身抗体全套正常,RF60;淋巴细胞亚群CD3和CD4正常;胸部CT:双侧胸廓对称,胸腔后壁光滑,气管前及隆突下见直径均在1.0cm小淋巴结影,右心隔角见团状实变影,约1.5x1cm大小.双肺绞理稍显模糊,双肺透光度降低.气管支气管通畅。肝脏所扫层面未见异常。请结核科会诊认为可以排除结核,借阅8月份在当地医院的淋巴结活检片病理科专家认为可以排除淋巴瘤,同意当地医院的病理诊断。入院后曾考虑:“黑热病”查黑热病抗体为弱阳性。于是11月15日行骨髓活检找利杜小体,结果为阴性(未找到)。排除黑热病。查ANCA(血清抗中性粒细胞胞浆抗体)为阴性,排除未格肉芽肿。11月17日骨髓涂片检查发现组织胞浆菌。并经骨髓培养证实。最后确诊为肺组织胞浆菌感染。静脉点滴二性霉素B,三天后体温开始下降,一周后体温恢复正常,巩固治疗共10周,患者痊愈,随访至今患者健康状况良好。

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预后:急性肺组织胞浆菌病多数可自愈。慢性肺组织胞浆菌病呈慢性进行性疾病,有时可自愈。有时可因进行性肺衰竭导致死亡。播散性组织胞浆菌病如不治疗数周内可导致死亡。艾滋病病人合并组织胞浆菌病预后差。

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这类病例临床较少.但近年也在增多.我科前久也遇上一例.目前也出院.仍在随访中.其治疗疗程相对较长.病情较重,反复.诊断上也走过弯路.

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病人有乙肝,肝功异常,为什么不用氟康唑或伊曲康唑,这样更安全!

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选择二性霉素B是因为组织胞浆菌对二性霉素B最敏感,患者虽然有乙肝,但根据当时的肝功情况我们认为还是可以耐受的,在严密观察的情况下使用,结果随着患者病情的好转,肝功能也逐渐恢复了。

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所以我们碰到发热待查病人,常规做骨髓常规+NAP积分+活检+培养,一般入院第二天就做,同时进行其他检查,待各项检查结果出来的时候,骨髓报告也出来了,可以全面分析。

发热,伴会阴部不适,脾大20天------强直性脊柱炎

【病史特点】

患者,男性,17岁

【主诉】发热伴会阴部不适20余天

【现病史】20余天前患者无明显诱因下出现发热,均于夜间出现,但未测体温,同时出现会阴部不适,立位和坐位明显,卧位缓解,无皮疹,无腹痛。因会阴不适就诊当地医院,查白细胞11.6*10e9/l,PLT 483*10e9/l,考虑感染,给抗炎治疗,具体不详,症状无改善。6天前再次就诊,门诊考虑“精索静脉曲张”建议放假后手术治疗。当时测体温38.5℃,行B超示双侧睾丸及附睾无异常,双侧腹股沟淋巴结重大,泌尿系B超无殊,脾脏偏大。给予抗炎治疗,患者仍反复发热,并渐出现双侧肩关节痛。当地建议淋巴结活检,患者拒绝。3天前来我院,查伤寒抗体阳性,诊断伤寒收住。

【入院查体】T 39.1℃,表情淡漠,颈部以及腋下未及明显肿大淋巴结,腹股沟可及多发淋巴结肿大,心肺听诊无殊,肝脾肋下未及,全身皮肤无皮疹,双下肢无浮肿,生殖器无肿胀。

既往体健,个人史,家族史无殊。

入院诊治经过

患者入院后首先考虑伤寒,给三代头孢治疗,因症状不典型,故做骨穿以及其他相关检查,并动员其做淋巴结活检排除淋巴瘤。会阴部不适考虑精索静脉曲张引起,未重视。

查血沉120mm/h,CRP 84.3mg/l,血小板计数359*10e9/l,骨髓常规:粒系增生活跃,NAP积分稍减低。PPD试验阴性,抗结核抗体阴性。肿瘤标记物正常,血培养阴性。

经抗炎治疗,患者体温稍下降,有便秘,于入院后第三天出现左手无名指第二指关节肿胀疼痛。考虑为沙门菌感染后的反应性关节炎,查HLA-B27为阳性。反应性关节炎有1/4合并强直性脊柱炎,结合患者有会阴部不适(一部分骶髂关节炎患者可表现为会阴不适),查骨盆平片:右侧骶髂关节致密性骨炎考虑。进一步查骶髂关节CT:右骶髂关节炎改变,符合强直性脊柱炎。期间出现左足后跟疼痛,难以行走。

风湿科会诊后给扶他林,美卓乐,SASP,TNF单抗治疗,2天后症状明显缓解,带药出院。

典型骶髂关节炎CT表现:关节面虫凿样改变,局部骨质硬化
 

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编辑: 李林栋

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