患者,男性,发热,腹痛、腹泻

2012-01-28 12:16 来源:丁香园 作者:苦苦思索
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病史特点:

主 诉:发热7天,腹痛、腹泻4天

病史摘要:患者男性,16岁,学生。7天前患者发热,体温最高39.2度,体温升高时感全身不适,无其他症状,经用退热药物后(肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物)体温可下降致正常,全身不适消失。在其他医院给应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日并应用对热药物治疗(肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物),4天前体温降至正常,但患者出现脐周疼痛,同时腹泻,大便初稀便,后为水样便,4~5次/日,300ml/次,继续应用头孢曲松静滴2g/次/日和莪术油0.3g/次/日无效,于2005年10月14日8点来院就诊,消化科建议行胃镜检查,患者家属拒绝,随嘱查肝功,下午2:30肝功结果:ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性,转感染科就诊,于4:20以发热原因待查,肝炎原因待查收住感染病科发热病区,6:30患者腹痛加剧,查体:痛苦病容,腹胀,全腹压痛,轻度反跳痛,肠鸣音亢进,立即行腹部透视,7:30腹透结果报告未见异常,给654-2 10mg静注无效,8:20抽血查血淀粉酶,同时给强痛定100mg肌肉注射,痛疼缓解约30分钟再次发作,9:20血淀粉酶结果回报在正常范围的中间值,9:30患者大便一次,为血水样,并呕吐,呕吐物为内容物,无咖啡样物,9:40又大便一次,为血水样,呕吐频繁。

10:00外科会诊拟诊急性坏死常言性肠炎,于10:30转普外科。

辅助检查:血常规: WBC. 9.75*10e9/L, N. 0.79, L. 0.18, M. 0.03, HB. 112L, PLT. 56*10e12;胸透、腹透未见异常;肝功:ALT.206U/L,AST.153U/L,HBsAg阴性;血淀粉酶97u/L。

问题:

(1)该病人诊断应该考虑什么?

(2)应做那些检查?

(3)治疗方法?

zhangling118:

浅见:患者转入普外科欠妥。患者诊断急性出血性坏死性肠炎尚不明确,而且尚未出现肠穿孔,肠梗阻,肠道大量出血,并没有手术指针,外科的支持治疗显然不如内科。

诊断:发热、腹泻待诊:

1 中毒性痢疾?

2 阿米巴痢疾?

3 急性克隆病?

4 急性出血性坏死性肠炎?

5 甲亢?

楼主连大便常规都没提供,也太。。。患者先出现发热再发生腹痛,腹泻,开始并无非血便,而患者治疗过程中使用肾上腺皮质激素、解热镇痛类药物后出现便血不能排除应激性溃疡的可能性,而患者腹部平片并无气平液平出现,并不支持急性出血性坏死性肠炎,而且患者血象只是轻度偏高,是否为感染性腹泻需警惕!有无炎性肠病尚待明确,而且甲功也需要检查。患者同时有肝功损害(肝脓肿?)及腹泻,应考虑有无阿米巴感染可能,不知有无肝脏扣击痛?

需完善的检查太多了,大便常规,大便培养,血培养,甲功,其他类型肝炎标志物。。。。待肠道功能有好转时行肠镜检查。

治疗:营养支持最重要(必要时可以输血浆),禁食,抗感染(用3代头饱,必要是可连用万古霉素)但使用时间长是应注意有无抗生素相关性腹泻。等诊断明确后再给予相关治疗。

yangwale:

我觉得现在病人的相关资料还是比较有限。若考虑是中毒性菌痢,大便培养结果无,发热前期血培养结果无,病人的发病前的饮食情况无。我也觉得不适合转到外科,病人年龄还很小,还是应该做积极的保守治疗。至于肝功能异常,我觉得是不是发热、治疗后引起的一过性,所以要反复复查!同时在治疗上我觉得是不是中西结合,用些中药口复、灌肠。 ----拙见

苦苦思索:

非常抱歉,患者入院当天9:30以前没有大便,因此专科前没查大便。患者也没有肝区叩痛!

[新资料]:2005年10月15日1点血常规:WBC.21.7*10e9/L,N0.95,HB.95g/L,.PLT.38*10e9/大便常规:血便,RBC满视野,WBC. 20个/L。

[ 提醒 ]该患者并非常见病。

苦苦思索:

转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降,腹腔诊断性穿刺抽出不凝血性液体,2:30行剖腹探查,术中发现,腹腔有1500ml血性液体,全小肠坏死,肠系膜上动脉血栓形成,随行全小肠切除.病理:小肠坏死,出血,肠系膜上动脉血栓。

苦苦思索:

诊断:急性肠系膜上动脉栓塞。

急性肠系膜上动脉栓塞多发生于老年患者、或有风心病的患者。早期诊断较困难,而且该患者症状不典型,诊断难度更大。

zwqql:

我是普外的,我来说点看法:

1.楼主说:“转入普外科后,患者腹痛仍剧烈,频繁呕吐,2005年11月14日1:30患者出现血压下降.......”。

11月14日,是否笔误。

2.楼主说:“于4:20以发热原因待查,肝炎原因待查收住感染病科发热病区,6:30患者腹痛加剧,查体:痛苦病容,腹胀,全腹压痛,轻度反跳痛,肠鸣音亢进”。

此时,有明显的腹部体征,应当马上做腹部CT啊。虽然住在内科,腹部CT还是不能忘啊。估计那时做腹部CT就会发现腹腔内出血,腹水。可及时腹穿,抽得血性液,及时发现腹腔出血,肠坏死。

3.另外还有一个外科处理的问题,该患者做了全小肠切除。感觉是否有问题啊。毕竟患者才16岁,全小肠切除,对今后的消化吸收,生长发育影响太大了。不知手术中见到的情况如何,我感觉还是应当尽量保留少量有生机的小肠,对以后有利。建议版主将此贴作为版际间交流,与普外版块一起讨论。

lihai1999:

内科医生遇到外科疾病时难免有考虑不周情况,此时内外科协作诊治很重要,感谢苦苦思索提供的精彩病例!

blueman1320:

目前该病例做为版际交流帖转发在普外版,望 苦苦思索 战友能继续关注该病例,提供需要的一些资料。

xzs668800:

患者现在已经诊断明确,再去讨论什么诊断,检查已是马后炮.但是我们可以从中吸取经验与教训,非常感激楼主能够给予一个这样好的病例,也非常感激zwqql 站友与版主能够建议与提供版际交流的机会.目前我认为要讨论的重点是:

1.原发病因或诱因是什么?

2.如何尽快明确诊断,尽早手术,减少小肠切除的长度,提高患者的生存质量?

下面我谈谈自己的一点浅见,希望达到抛砖引玉的效果。

肠系膜上动脉栓塞是一种比较少见的肠系膜血管疾病,多数是由来自心脏的栓子堵塞肠系膜上动脉所致,大多有动脉硬化性心脏病,风湿性心脏病或房颤等基础病变.具体到这个患者,似乎病史中没有提到上述情况.我觉得楼主还有必要在这方面进行挖掘,力图找到相应的基础病因.另外,如是否有血液系统的疾病,造成高凝状态;头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物是否在某些特殊情况下会形成类似脂肪栓塞的现象。

诊断上,肠系膜动脉一旦发生栓塞,临床上会表现出强烈的急性缺血性肠痉挛现象,患者会感觉剧烈的突发上腹痛,并有呕吐,排便等症状,早期会表现一种症状重但体征轻的现象,类似胆蛔症的早期表现.但随即出现腹膜刺激症状及局部压痛等.这时要高度怀疑,并进行相应的检查,必要时(出现腹膜刺激征时)进行及时的探查.因为这种疾病在体征明显时已是肠梗死了,必将损失大量的肠道组织。

在化验方面,与肠缺血相关的检查如:白细胞,血清淀粉酶,乳酸脱氢酶,肌酸磷酸激酶,无机磷升高等也有助于诊断,但都不是特异性的诊断方法.对高危患者进行选择性肠系膜上动脉造影可确诊。

综上所述,肠系膜上动脉栓塞是一种表现无明显特征性,病情进展快,缺乏特异检查方法及后果严重的疾病,要求我们提高认识,内外科密切合作,及早诊断及进行治疗。

blueman1320:

转载普外版jiaohuabo 战友的帖子:

感谢版主转载提供如此好的病例讨论。看了病例介绍,感觉患者以高热起病,三天后出现腹痛,现已手术明确诊断肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前诊断清楚有一定的难度的,有大夫认为是内科病在内科处理都是有一定道理的,后来病情加重,出现腹膜刺激征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理,急性肠系膜动脉栓塞临床表现主要是剧烈的腹痛,开始时腹部体征并不明显,此即为常言道的症状与体征不符现象,常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死可能。在出现明显的肠坏死和腹腔渗出后会出现?腹膜刺激征。该病例后来的表现的确如此。但为什么会出现初起时的高热呢?急性肠系膜动脉栓塞主要原因是来源于心脏的血栓脱落后引起的(房颤及感染性心内膜炎为主要病因),对于老年病人也可以由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变合并血栓形成而成,对于后者,常有慢性腹痛病史,餐后腹痛明显加重,一旦出现急性动脉血栓形成,即表现为肠缺血坏死。本例情况考虑为感染性心内膜炎可能性大,由心办膜上的赘生物脱落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年,由高热起病,应该先有一个全身性的感染情况存在。个人掘见,供进一步讨论。至于有的大夫认为术中是否不用做全小肠切除,那得看小肠坏死情况定,不能考虑患者小,全小肠切除后营养问题来决定切多少,应考虑肠吻合是否能不出现瘘,因为一旦出现并发症,可能会危及生命。从坏死范围看,应该是肠系膜上动脉主干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉,此支栓塞还会出现升结肠的坏死。说明肠系膜下动脉的吻合支能提供结肠的血运。

limbourg:

谈谈个人意见:

我同意楼上的意见。目前患者诊断已经明确,但是很有必要反思一下早期诊断的可能性。患者在出现胃肠道症状之前7天开始发热,并未引起足够重视,包括一些必要的检查如超声心动图、血培养均未检查,错过了早期发现一些疾病的机会。如果患者确实是感染性心内膜炎。若能早期诊断,在一定程度上是可以避免患者出现一些栓塞并发症。

jiaohuabo:

感谢版主转载提供如此好的病例讨论。看了病例介绍,感觉患者以高热起病,三天后出现腹痛,现已手术明确诊断肠系膜上动脉栓塞。这个病例在术前诊断清楚有一定的难度的,有大夫认为是内科病在内科处理都是有一定道理的,后来病情加重,出现腹膜刺激征然后开腹探查也是合理的。现在反过来推理,急性肠系膜动脉栓塞临床表现主要是剧烈的腹痛,开始时腹部体征并不明显,此即为常言道的症状与体征不符现象,常提示有绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死可能。在出现明显的肠坏死和腹腔渗出后会出现?腹膜刺激征。该病例后来的表现的确如此。但为什么会出现初起时的高热呢?急性肠系膜动脉栓塞主要原因是来源于心脏的血栓脱落后引起的(房颤及感染性心内膜炎为主要病因),对于老年病人也可以由动脉粥样硬化性肠系膜血管病变合并血栓形成而成,对于后者,常有慢性腹痛病史,餐后腹痛明显加重,一旦出现急性动脉血栓形成,即表现为肠缺血坏死。本例情况考虑为感染性心内膜炎可能性大,由心办膜上的赘生物脱落引起肠系膜栓塞。因为患者为少年,由高热起病,应该先有一个全身性的感染情况存在。至于有的大夫认为术中是否不用做全小肠切除,那得看小肠坏死情况定,不能考虑患者小,全小肠切除后营养问题来决定切多少,应考虑肠吻合是否能不出现瘘,因为一旦出现并发症,可能会危及生命。从坏死范围看,应该是肠系膜上动脉主干根部的栓塞。因为其远端大的分支是右结肠动脉,此支栓塞还会出现升结肠的坏死。由此看来肠系膜下动脉的吻合支能提供结肠的血运。 个人掘见,供进一步讨论。

苦苦思索:

非常感谢各位同道高见,该患者既往体健,营养中等.入院查体也没有心脏的体征,心脏没有杂音,入院血常规PLT.56*10e12,能不能提示已经有血小板消耗;患者术中发现全小肠已经坏死,没法保留.现在患者正准备行小肠移植术.我想XZS668800提出的头孢菌素造成的药物性肠炎,细菌移位造成细菌性栓子;(其实肠道感染似乎对头孢类不太敏感)还有就是莪术油作为一种以脂溶为主的药物引起类似脂肪栓塞的可能性较大.

还请各位专家继续发表高见!

ssmao:

头孢曲松为三代头孢,对G+菌的作用似或弱于一代,而抗G-菌的作用大大增强。

主要敏感菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜血杆菌属、奈瑟菌属、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌等。绿脓杆菌、肠杆菌属对本品也敏感。产酶金黄色葡萄球菌、耐氨苄青霉素的流感嗜血杆菌、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的一些革兰阴性菌常可对本品敏感,所以头孢曲松对肠道感染应该是有效的.只是一般情况下对肠道感染不必用这么高级的抗菌药。

ssmao:

头孢菌素的不良反应有腹泻、恶心、呕吐、口炎及舌炎等.是否可致药物性肠炎?本人未见过。

苦苦思索:

诊治体会:

1、患者为青少年男性,既往体健,急性发病,发热起病,体温下降后出现腹泻、腹痛,病程第7天腹痛突然加重,很快出现急腹症表现,呕吐、血便,腹部透视无异常,血淀粉酶正常。

2、患者的驻地自2003年4月以来副伤寒甲流行,有出现肠穿孔、肠出血并发症患者出现,当时考虑肠穿孔、肠出血不无依据。

3、术中发现肠系膜上动脉栓塞确实在术前很难考虑到;急性肠系膜上动脉栓塞一般是在术后才得以确诊,而且患者是青少年、也无心脏方面的疾病,术前确诊难度很大。

4、急性肠系膜上动脉栓塞一般是症状重,而体征轻,所谓的症状体征不符。

5、这种病人尽早手术直接影响预后。

[现在患者已经转院并积极联系行小肠移植,患者家属已经对感染科的诊治过程提出异议,坚持说是感染科的夜班医生把病人耽搁了,是值班医生的误诊、误治才导致全小肠坏死的;医院也准备对感染科的值班医生进行处理,请各位战友讨论:感染科值班医生有无责任?责任多大?病人在感染科治疗时间是6小时,夜班医生接触病人4小时!转普外科后4小时才剖腹探查,外科有无责任?责任多大?也请普外科的战友发表高见!]

leafshade:

这里也符一个病例,不是我自己的,是我以前的诊断学教师的,而且就是他自己的保姆。因是记忆,故不是很清楚,但大概还是准确的。

患者,女,60余岁,于晚间突发脐周疼痛,辗转反侧,查体未见明显阳性体征,送到当地医院,B超未见明显异常。拟诊为“意症”予对症处理后稍有缓解。次日,腹痛再发,症如前,全腹压痛反跳痛均不明显,B超复查无果,淀粉酶轻度升高,余检查不详(忘记了),诊为“肠系膜淋巴结炎”,处理无效,疼痛时剧时轻,但是趋于加重。无奈之下剖腹探查,确认为“肠系膜动脉血栓”。

liyw20008:

作为医生,怎么能够100%的诊断每个人的病情呢。而且是这样的疑难杂症。还有就是患者因为发热用抗生素,但是抗生素也可以引起肠道菌群失调。在加上用激素。所以个人认为,可能是滥用抗生素和激素的结果。

sunyu95968:

我觉得患者的入院时肝功能异常并不明显,无黄疸症状,疑诊肝炎确实牵强。如果查甲丙丁肝阴性的话, 很可能是药物性肝损害。

高热为该病的诊断设置了障碍。使人们更多的将目光转向感染性肠炎的可能。我认为高热和患者发生肠系膜栓塞并无直接关系。

jiangjunningbo:

感谢楼主给我们提供了这么精彩的病例,让我们受益很多。患者的诊断已经明确,但是很有必要反思一下早期诊断的可能性及各班医生对该病人的处理是否正确,有无责任。

1:在出现胃肠道症状之前7天开始发热,并未引起足够重视,包括一些必要的检查如超声心动图、血培养均未检查,错过了早期发现一些疾病的机会。

2:转入感染科后值班医生给予腹部平片检查后,未给予腹部CT等进一步检查以明确诊断。

3:转普外科后4小时才剖腹探查。

个人认为:前期接诊各班医生都有责任,感染科的医生诊断思路不够广,往往会把肝功能异常的病人当成是病毒性肝炎的病人收入科,普外科的医生也未能及时行手术探查。这主要还是医生的责任心!

cfz123456:

医生不是神仙。对于这种线索很少的病人,感染科做的已经不错了,这种病如果说感染科医生的责任心不强,那医生太难干了。不知jiangjunningbo 是哪个医院的,可能医院非常好,说会诊马上就到,说上手术马上就开。

白眼狼的手术刀:

我个人认为在出现腹膜炎体征后应及时做腹腔穿刺以及腹部CT检查,以明确腹部变化,由于CT比较昂贵,B超也是好的选择。以后碰到类似病例,不要因为为家属省钱而省去必要的检查。同时,病人入院后,大便此数比较多,应该及时做大便常规以及结肠镜。如果病人以及家属拒绝,应及时记录并在病例中家属签字。以保护自己。

二分之一幸福:

1 肠系膜上动脉栓塞时,栓子的来源有:①心源性。如风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左心耳、左心房附壁血栓的脱落;心肌梗塞后的壁栓;亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物;人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落;②血管源性。如动脉粥样硬化的附壁血栓,或粥样斑块脱落;③肺脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。

2 由于肠系膜上动脉与腹主动脉呈锐角相交,且分出较早,管腔较粗,故肠系膜上动脉栓塞的机会比肠系膜下动脉为多。

3 栓子一旦堵塞动脉、且无侧枝循环提供血供时,其远端分支就发生痉挛。受累肠管发生急性缺血,呈苍白色。肠粘膜不易耐受缺血而坏死脱落。继而肠壁血液淤滞,充血、水肿,血浆渗至肠壁,肠壁呈出血性梗死。大量血性液体(包括晶体和胶体)渗出至肠腔和腹腔,循环血容量锐减。肠管缺血缺氧后的代谢产物和肠腔内的细菌、毒素被吸收,造成低血容量、感染中毒性休克,病情急转直下。

4 如栓塞发生在肠系膜上动脉入口处,可引起Treitz韧带以下全部小肠和右半结肠的缺血坏死。较常见的栓塞部位在结肠中动脉入口处以下,可引起大部分小肠坏死。如栓塞发生在肠曲的一个分支动脉而侧支循环又良好时,则该段肠曲可不发生坏死。如栓塞在肠曲的边缘动脉,则该段肠曲也会发生坏死。肠曲坏死后,肠腔扩张,肠壁浆膜失去光泽直至呈暗黑色,肠蠕动消失,出现血运性肠梗阻。

苦苦思索:

患者已行小肠移植,正在术后恢复中。

编辑: jiang

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