患者,女,43岁,乏力、纳差、尿黄一周

2012-01-28 12:16 来源:丁香园 作者:lihai1999
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病史特点:

我的目前一个在床病人,女,43岁,主因“乏力、纳差、尿黄一周”入院,既往否认肝炎病史,否认家族中有肝炎病人,3年前患“中耳炎”,已经治愈,发病前曾每天服用少量药酒(黄药子侵泡)入院时查体可见巩膜皮肤中度黄染,余无异常,肝功能:ALT:2250u/L,Bil:83umol/L,入院诊为急性黄疸型肝炎。

(我想这是一个典型的普通的急肝患者,因为复合急肝临床特点,虽然患者有少量服药酒历史,但以我的经验来看,患者更像急肝,况且黄药子这种药物并没有人报道引起急性肝损伤,患者为43岁女性,提醒我要排除免疫性肝炎的可能,我将完善病原学、免疫学检查,同时给予甘利欣、丹参等常规治疗)

入院后患者在常规治疗下没有任何病情好转,病毒学指标全阴性,PT缓慢延长,但最长不过18秒,黄疸加深、转氨酶下降,出现疸酶分离,同时消化道症状加重,每日进食不超过100ml,且进食后恶心、呕吐,非喷射性,为为内容物,医生不得不用能量合剂补充能量。查体发现黄疸逐日加深,精神差,极度乏力,没有腹水及脑病情况。病情危重,转入我ICU病房。肝功能:ALT:355u/L,Bil:440umol/L

(这种结果比较少见,我想用亚重肝来解释,但是患者PT是正常的,尤其转入我科时PT:13.4秒,没有腹水和肝性脑病,极度乏力和精神差可以用进食级差来解释,此时患者住院25天,这么长时间食欲不振完全可以引起这种症状,与患者交谈过程顺利,使得我更加自信患者精神差不是脑病表现,我首先要进行仔细查体、再次完善病原学检查和凝血指标检查,自身抗体全阴性,我需要复查,最重要的是,我需要肝脏病理检查来协助诊断,患者治疗我将按照重肝内科治疗加用促肝细胞生长素等药物)

查体我发现患者有心脏2级收缩期杂音,可以在2简办、主动脉办听诊区闻及,双肺呼吸音粗,腹部平软,可触及腹主动脉搏动,肝脏在肋缘下2cm处可以触及,质软光滑无触痛,腹水没有,没有浮肿,但皮肤弹性差,营养差,于是我又仔细进行甲状腺检查,甲状腺未触及,未闻及甲状腺杂音。

(在查体时候我不免疑惑,患者心前区杂音和腹主动脉搏动是否特异?肝脏可以触及是不是提示我诊断重肝是不可靠的?可是患者临床表现非常复合重肝表现,难道是急性淤疸?可是临床的淤疸型肝炎可不是这样的,我决定进行肝穿刺,无论如何,我决定治疗应该积极采用血浆置换治疗)

转天我进行了肝穿,取出2-3cm肝组织进行活检,并给患者进行股经脉置管行血浆置换,同时我采集了患者静脉血查甲状腺功能,复查我应该复查的项目,经过血液净化治疗,患者症状改善,黄疸下降,做了5次之后停止此项治疗转入普通病房,这时,甲状腺功能:T3、T4、FT3、FT4均升高,TSH:正常,病原学指标与自身抗体指标均为阴性,PT始终正常,肝穿报告未得,但免疫组化(HBV)阴性,光镜下提示明显淤疸存在,正进一步判断原因。目前肝功能:ALT:155u/L,Bil:105umol/L。再次复查甲状腺功能(代谢专科医院)T3、T4、FT3、FT4均正常,TSH:明显下降。

(到目前为止,我还是不能诊断患者疾病,我给各位的问题是:

1、你更倾向于那种诊断?为什么?

2、你认为患者有没有可能患其它罕见病?

3、这种病人预后如何?

yq2000:

看完介绍后,我也感觉奇怪。从发病的临床经过,实在是符合再普通不过的急性黄疸型肝炎。引起ALT升高的原因很多,但大幅度增高,超过正常值上限的15倍以上时,首先考虑急性肝细胞坏死,比如病毒性肝炎和中毒性肝炎。可是病原学指标均阴性,病毒性肝炎不予支持(当然,也有可能是未知的病毒感染)。那么,药物性?中毒性?总会有个原因,只是这个原因我们未找到。个人认为,药物性肝病不能排除。

目前倾向于诊断重肝。尽管重肝的诊断也有很多不支持的地方。比如,PTA异常不明显,没有脑病的表现。但是黄疸的迅速加深和极度乏力,本身就提示病情的加重。不管病因是什么,可能最终会明确,也可能不明确,但诊断重肝,并按照重肝处理应该是适宜的,没有多大争议的。由病情经过也看出经过积极血液净化治疗,患者症状改善,说明诊治的方向是正确的。

至于存在明显淤疸,在各种肝炎和药物性、中毒性肝损害时均可能有肝内淤胆。对了,影像学的检查如何?

关于甲状腺激素与肝病的关系。肝病时可以造成甲状腺激素灭活障碍,反之,甲状腺激素亦可引起肝损害,所以,仍要复查,以判断孰因孰果。

此病人的预后,依目前的情况看,我感觉预后不会很差,还看不出有什么致命的并发症。当然,病情的突然变化有时候会超出预料。

老谭:

本人较倾向于淤胆性肝炎,理由正如您所说,PT不延长,无肝性脑病,无腹水,无肝脏的缩小等,既然您有病理诊断,淤胆性肝炎和重症肝炎可以区别。

我的困惑是病因是什么?病毒性肝炎?可病原学指标,免疫组化(HBV)阴性,虽然这也不能完全排除病毒性肝炎。

1.肝内外梗阻,肝内结石,肝囊肿,肿瘤等,声像学可以排除。

2.恶性血液性疾病,恶组,淋巴瘤,但没有发热等症状,且也不应该好转,建议骨髓检查。

3.免疫性疾病,如原发性胆汁性肝硬化,不能排除,且ALP。GGT如何?

4.遗传性疾病,有没有遗传史,既往史如何?不过可以排除。

预后与病原学有关,如为淤胆性肝炎预后尚可。

飞越2004:

关于诊断:倾向性意见,1)急性病毒性肝炎,戊肝可能,不除外少见病毒可能。事实上临床上类式的病人较常见,可能与戊肝试剂的不稳定性有关,也可能与检查的时机有关。2)中毒性肝炎须重点排除(黄药子有关)。3)其他疾病目前依据不多,有待动态观察。至于是不是重型肝炎问题,从病程来看,个人考虑亚急性重型可能性大。至于PT

问题,我们临床上经常遇见类似问题,本人观点是不能太相信有关检查,可以动态观察,但是否有其他原因解释,希望与大家共同学习及探讨。关于治疗我觉得你做的很好,应加强支持治疗,预后决大多数应尚可。

lihai1999:

可以看出来各位各抒己见,但又各有不同,治疗依照重肝治疗从目前看是成功的,这个病人的腹部彩超结果是肝脏回声均匀,大小形态正常,包膜光滑,门脉1.1,脾脏不大,胆囊壁增厚,有分离,结论是:胆囊情况请结合临床。

患者近7日有低热,每天午后发生,血象正常,降钙素阴性,应用抗生素(利复兴,应用5天后停用)无效,几次胸片均正常,查体未见咽部充血,扁桃体不大,双肺呼吸音清,腹部无压痛及反跳痛,腹主动脉搏动不明显,肠鸣音正常,大便正常,1-2次/日,尿便常规均正常。体重增加,发热无任何伴随症状,请大家分析原因。

下边给出黄药子的资料:

[药品名]黄药子

[英文名]Tuber Dioscoreae

本品为薯蓣科薯蓣属楂物黄独的块茎。分布于长江以南各地。

[别名]黄独、香芋、红药子。

[成分]含蔗糖、还原糖、淀粉、皂甙、鞣质及黄独素B、C(Diosbulbins B.C.)、薯蓣皂甙元(Diosgenin)等。

[性味与归经]苦、寒。人肝、肺经。

[作用与用途]散结消瘦,解毒,凉血。本品有抗癌肿的作用。另外对多种皮肤真菌有抑制作用。

临床用于:

1.各种癌肿:黄药子、山豆根、白英等配伍应用,亦可用黄药子酒长期内服。

2.甲状腺肿:黄药子、夏枯草、昆布等同用。

3.疮疖痈肿,蛇、犬咬伤:鲜黄药子或干品加酯捣烂局部外敷。

4.脉管为、吐血、衄血、崩漏、急性扁桃体炎等:可与其他药配伍应用。

lihai1999:

再对发热补充说明:

1、患者由5月8号左右开始出现低热,至今每天晚上7-9点体温在37.3度左右,肝脏功能及一般情况却逐日好转。

2、患者此期间行内毒素检查,结果为:5月4日:0.24pg/ml 5月13日:150.1pg/ml 5月18日:1310pg/ml,内毒素看来是引起发热的原因。

3、内毒素是常见于G-细菌,为什么我用利复兴效果较差那?我是否还应该应用抗生素那?少数G+菌也有LPS,但与患者如此好的临床不符,对这个患者更有可能是毒力较小的G-菌,大家讨论它主要会从那里来?我们该如何处理?能不能除外病毒感染呢?

n3k:

感谢楼主提供的声情并茂的原创病历。谈点看法,请指教。

想请教的问题有:1.病人服黄药子酒的原因何在?2.病人的临床症状表现,除了消化道症状、黄疸进行性升高外,有没有梗阻性黄疸的表现、病程多长?3.肝功检测ALT 增高,AST?胆汁瘀积指示酶增高否?是总胆增高还只是直胆增高或是都增高?也许现在并不十分重要了。

个人观点,瘀胆型肝炎的可能性大:该例以急性黄疸型肝炎起病,黄疸迅速升高,肝大而无出血、脑病、腹水等并发症表现,肝功显示为明显肝损害,影象学检查排除了肝外梗阻、肝内占位、肝硬化,肝穿病理检查提示为瘀胆,没有提到重肝、脂肪肝、肝硬化等改变。短期黄疸增加,可使消化道症状加重,同时由于电解质紊乱同样可以加重症状。也不能完全排除病人还有心理压力的影响。引起瘀胆的病因还需进一步查找,特别是乙肝病毒指标仍需检查。药物性肝炎也不能除外。

肝病者可引起甲状腺激素代谢障碍,检查有些异常也有可能。药酒的功用之一是治疗甲状腺肿大,病人是否本身就存在甲状腺病症的可能呢?

在原来的肝炎的诊断标准中曾提到重症肝炎要和急性重度黄疸型肝炎鉴别,后者有明显的临床症状,明显的高胆红素血症、肝功改变,但不符合重症肝炎的诊断条件,应该说PT是一个很重要的指标。再者该例的病检并没有重肝的改变。

原发性胆汁性肝硬化的早期也要考虑。

lihai1999:

1.病人服黄药子酒的原因何在?2.病人的临床症状表现,除了消化道症状、黄疸进行性升高外,有没有梗阻性黄疸的表现、病程多长?3.肝功检测ALT 增高,AST?胆汁瘀积指示酶增高否?是总胆增高还只是直胆增高或是都增高?也许现在并不十分重要了。

患者自诉是因为左颈部有淋巴结肿大,所以,服用偏方,来消除肿大的淋巴结,我查体时,触到左、右颈部淋巴结均有2-3枚,不及黄豆大小,质软、光滑、无触痛、无局部组织粘连,考虑没有临床意义,住院期间监测,没有肿大及缩小迹象。

患者没有梗阻性黄疸的表现,如皮肤骚痒、灰白便等等,其病程到目前为止为2月左右,已经基本恢复。

酶学指标均有升高,AST与ALT水平一致,早期ALT2000多的时候AST1000左右,后来基本与ALT一致,均为几百左右,没有比例倒置情况,梗阻酶水平在300-400左右,虽有升高,但升高不明显,目前梗阻酶基本正常。胆红素是双项阳性,明确的肝细胞性黄疸。

对于n3k的看法,我有以下说明:1、患者没有常见电解质紊乱,在病情最重的时候(转入我科),肾功能都是正常的,我们监测电解质包括:钾钠氯钙镁磷,曾有过钙2.15mmol/L,轻度低下。2、患者心理压力一般和临床症状有关,临床症状越重,当然心理压力越重,呵呵,但是如果说心理压力引起的临床症状严重就与实际不符,因为第一次血浆置换后患者就明显症状改善,血浆置换不应该会缓解患者心理压力,我一般对身心正常的病人主诉更倾向于患者自身躯体上的痛苦,永远将心理压力放在最后,我个人认为这是非常重要的,因为有一次我武断的先考虑患者有心理压力,错失时机,导致患者病情恶化,对于我是深刻教训,希望大家与我共勉。3、患者既往没有甲状腺病症,您的误解可能与我没有解释您的第一个问题有关。同意您其他看法,谢谢。

liyge:

以上诸位都谈的很深入了,我补充一下一点自己的看法:

我意识到,这个病人发病前,有一个很明显的可以导致肝损的因素,那就是服用黄药子药酒。

在中药中,能够引起肝损的药物,以黄药子最为常见,在内分泌科尤其受到重视,因为它常常见于治疗甲状腺疾病的中药汤剂和成药中。

从目前来看,药物性肝病的诊断依据相对多些。

其它,如以上诸位所言都是很有意义的了。

当归制剂对黄药子所致肝损有比较好的作用。具体的文献报导,可以查查。

如果是一般药物性肝病,停药后会有所缓解,直至痊愈。然而,如肝损严重,出现其它的变证也是有可能的,不容忽视。发生低热,不是什么好的兆头,与内毒素的产生的关系是确定的,但其治疗在西医方面,尚无很好的方法。这个时候,应该考虑中医药治疗了。

(不得不承认,在肝病的治疗方面,中医药的优势是非常明显的,但是机理还讲不清楚。推测,不是什么简单的抗病毒等等的机理)

lihai1999:

病理结果今天出来了:

1、肝脏亚大块坏死并伴有淤疸,考虑为重型肝炎

2、原因考虑为病毒原因

我也没有想到会是这种这么明确的结果,无论如何,有结果总比没有强吧,感谢各位讨论!我想我们要注意这个病人没有PT延长病理结果还是符合重肝诊断。虽然我们并没有找到病原,但是病理还是支持我们诊断亚重肝,因此,对于疑惑的患者早行肝穿刺活检往往是正确地。

飞越2004:

希望大家一起讨论PT在重症肝炎诊断中的地位。临床上的确可以见到较多此种情况,临床诊断重肝,但是PT就是不延长,通常的解释是检验的误差,有时对我们的诊断产生疑惑,而且该类病人也不是都可以行肝穿的。该病例让我们学习到在重症肝炎时PT也可以不延长,具体的原因希望大家发表意见,共同探讨。谢谢。

yq2000:

一般认为,PT反映外源性凝血系统变化和血循环有无抗凝物质,PT延长代表因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的凝血活性低于正常人的25%,PT延长率,重肝为90%,肝硬化为71%。从lihai1999兄介绍的病例中,我们看到了PT正常的重肝确实存在,尽管概率较小。这也提醒我们在以后的诊疗工作中要慎之又慎,宁可把问题想得严重一些,也决不能掉以轻心。同时我们也再次看到了肝穿的必要,病理学检查对疾病诊断的重要性是任何其他检查都无法替代的。

有文章说,肝促凝血活酶试验(HPT)能较精确地反应半寿期短的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的变化,而不反应较不敏感的因子Ⅴ的变化。HPT的降低率,在肝硬化为93%,在重肝为100%。不知道同道们有无HPT检测和应用方面的经验?

重肝是本专业的危重疑难病症,目前病死仍较高,大家有什么好的经验或者是看法,可以提出来继续讨论。

xiaoben197551:

药肝首先考虑。

zft2008:

考虑为肝内胆汁淤积综合征。

banddit:

目前药物性肝病越来越多,大家在考虑病毒性、自身免疫性肝炎的同时,也不能不考虑药物肝,只是治疗的角度,我们不可能让病人恢复了以后再吃一下,加以证实。

肝穿刺在肝病诊断方面的价值是不容否定的,任何操作都会有禁忌,注意观察。

编辑: jiang

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