患者，男性，76岁，腹泻、便血、肾损原因不明

病史特点：

老年男性，76岁。

主诉： 头晕、呕吐4天，意识障碍1天

现病史：

7.14日起患者进食大量处理水果后出现头晕、呕吐，当时情况不详，7.16日患者呕吐大量咖啡色液体，于外院消化科就诊，喹诺酮类抗感染后于7.17出现嗜睡，来我院急诊就诊，家属诉患者无发热、畏寒主诉，无咳嗽、咳痰。无胸闷、气促。无腹痛。无肛门排气、排便。无四肢抽搐。予留观，急诊化验报告如下：

09.7.16 血常规：WBC8.13×109/L、N 71.5%、HBG 144g/L、PLA 174×109/L。

09.7.17 血常规：WBC 6×109/L、N 85.2%、HBG 147g/L、PLA 174×109/L。

09.7.18 血常规：WBC4.9×109/L、N 80%、HBG 146g/L、PLA 135×109/L。

09.7.18 尿常规：尿蛋白+，尿酮体+-，潜血+++，红细胞+，白细胞1-2/hp。

09.7.17 呕吐物隐血+++。D-2聚体：1704.41ng/ml。

09.7.18 肌红蛋白>1000ug/L。

09.7.17 2Pm TNI 0.18ug/L。09.7.17 11Pm TNI 0.26ug/L。09.7.18 TNI 0.53ug/L。

09.7.17 2PM血淀粉酶 158u/L，CK>2000U/L，CK-MB 138U/L，LDH 479U/L，BG 1.1mmol/L。BUN 25.8mmol/L，Cr 181umol/L，UA 817umol/L。Na 152mmol/L，Cl 108mmol/L，K4.7mmol/L。

09.7.17 11PM 血淀粉酶 176u/L，CK>2000U/L，CK-MB 105U/L，LDH 642U/L，BG 11.1mmol/L。BUN 25.8mmol/L，Cr 133umol/L，UA 687umol/L。Na 148mmol/L，Cl 112mmol/L，K4.5mmol/L。

09.7.18 血淀粉酶 282u/L，CK>2000U/L，CK-MB 62U/L，LDH 809U/L， BUN 24.8mmol/L，Cr 118umol/L，UA 563umol/L。Na 155mmol/L，Cl 117mmol/L，K4.5mmol/L。

09.7.18 凝血功能：PT 28s，APTT 62.1s，TT 18.7s，FIB 1.26g/L，INR 2.37。

09.7.18 血气分析：PH 7.49，Beb -2mEq/L，PCO2 25mmHg，PO2 130mmHg，Sat.O2 98.8%。

09.7.17心电图：窦性心动过速。

09.7.18心电图：窦性心动过速，偶发房早。

09.7.16头颅CT：脑干腔隙性梗塞灶不排除，建议MRI

09.7.18头颅MRI（口头报告）：脑干旁对称性低密度影。

09.7.16 B超：胆囊炎，胆囊胆固醇结晶。

09.7.18 胸片（口头报告）：两肺纹理增粗，肺气肿。

09.7.18 腹部CT平扫（口头报告）：提示小肠梗阻。

急诊请神经内科会诊后，不考虑脑血管意外，急诊予罗氏芬抗感染、保护胃黏膜，止血等对症支持治疗后，患者病情未见明显好转。7.18日晨患者出现昏迷。故为进一步诊治拟“昏迷原因待查，颅内感染可能；多脏器功能障碍”收住我科。

患者既往体健，退休后常食过期饭菜、处理水果。家属诉患者平时脾气暴躁。

当时查体处深昏迷，T 38℃，呼吸35次/分，心率160次/分，BP 150/90mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，双下肢可见斑片状抓痕，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈项略强直。五官端正，两侧眼球运动不配合检查，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏，口角无下垂，双侧鼻唇沟对称。耳鼻无溢血，口唇无紫绀。无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无明显肿大。胸廓对称，呼吸促，两肺呼吸音粗，两肺底未闻及湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线处，心界叩诊不理想，心率160次/分，律齐，未闻及心杂音。腹软，下腹部稍膨隆，无压肌卫，肝脾肋缘下未及，未触及包块，移动性浊音（-），肠鸣音未闻及。双下肢轻度浮肿。四肢肢体肌力不配合，肌张力正常。腹壁反射（-），提睾反射（-），双侧巴彬氏征（+-），余病理反射未引出。

予告病危，完善相关检查，继续罗氏芬抗感染、止血、保护胃粘膜及其他对症支持治疗，晚间患者心率180+每分，血压200/120mmHg，予查肛温后T41℃左右，加冰帽，先后予消心痛、鼻饲倍他乐克等治疗。心率、血压逐渐稳定。

7.21患者神志转清，但同时开始出现腹泻，每天10余次，为黄绿色水样便，查血白蛋白12.9g/L，予白蛋白静滴（白蛋白短缺，只能1天1瓶）、思密达止泻。查体仍有颈项强直，瞳孔略小，对光反射灵敏，病理反射未引出。

后患者每天均腹泻多次，为黄绿色水样便，考虑感染性腹泻不能排除，故加用泰能抗感染治疗观察腹泻情况。7.28日因腹泻仍未缓解予停用泰能，加米雅等调节肠道功能。

患者7.29出现体温升高，Tmax 39.7℃，伴畏寒，无咳嗽、咳痰，查肺部CT提示双侧肺炎，大量胸腔积液，B超提示双侧胸水左侧77mm，右侧86mm，双肾大小形态正常，轻度积水。拒行头颅MRI，考虑继发G+感染，MRSA可能，予斯沃联合他唑仙抗感染治疗后，体温复常。查体神志清，仍有颈项强直，肺部听诊较前明显好转。大便仍10余次每天，黄绿色稀便，血需氧培养提示金葡菌。肾功能提示Cr 289umol/L，BuN 24.4mmol/L，UA 525umol/L。

8.3 再次复查肾功能 Cr 394umol/L，今复查Cr 414umol/L。仍有腹泻，粪便常规+OB：隐血++。

入院后辅助检查报告：

7.19血常规：WBC1.95×109/L、N 63.6%、HBG 178g/L、PLA 78×109/L。ESR 1mm/h

7.19凝血功能：PT 19.1s，APTT 51.7s，TT 21.2s，FIB 1.3g/L，INR 1.64

7.19心肌酶：CK 2430U/L，CKMB 77U/L，LDH 830U/L；肾功能：BUN 31.9mmol/L，Cr 172umol/L，UA 454umol/L，BG 16.1mmol/L，K 4.7mmol/L

7.19粪常规：白细胞++，隐血++

7.19血气分析：PH 7.53 PCO2 20mmHg，PO2 100mmHg，BEb -2.9mEq/L。

7.20乙肝两对半、甲丙戊肝抗体、HIV、RPR：正常。

7.20血常规：WBC6.54×109/L、N 94.9%、HBG 144g/L、PLA 25×109/L。

7.20粪常规：隐血++；尿常规：蛋白+，尿糖+-，尿胆红素+，隐血+++。

7.20D-2聚体 952.81ng/ml

7.20PT 18.5s，INR 1.59

7.20生化：ALT 258U/L，AST 100U/L，TB/DB 66.1/55.1umol/L，A/G 12.9/12.7g/L。CK 1797U/L，CK-MB 46U/L，LDH 550U/L，BUN 29.1mmol/L，Cr 171umol/L，UA 400 umol/L。

7.20甲状腺功能：T3 0.63ng/ml,T4 2.9ug/dl,FT3 1.91pg/ml,FT4 1.29ng/ml,TSH 0.51uIU/ml，TPOAb 22.6U/ml。

7.21凝血功能：PT 15.7s，APTT 56.9s，TT 16.8s，FIB 3.05g/L，INR 1.35

7.22粪OB(-)

7.22血常规:WBC9.61, N93.3%, L2.1%,RBC4.72, Hb139g/L, PLT13*10^9/L

7.22 CRP)160; ESR4mm/h

7.22 血淀粉酶82u/l

7.22肝肾功能：Alb20.6, 球蛋白18.2, TB127.1, CB103.8, ALT347, AST145, ALP114, LDH631, BUN29, Scr120, UA357, K3, Na140

7.23风湿全套(-)

7.27肝肾功能:Alb17.4, 球蛋白27.4, TB88.2, CB71, ALT36, AST18, ALP69, LDH235, BUN23.4, Scr219, UA5424, K4.1, Na142

7.27D二聚体：2083.92ng/ml

7.30血常规：WBC5.33, N83.1%, L12.8%，RBC2.67, Hb81g/L, PLT278*10^9/L

7.30肝肾功能：Alb16.6, 球蛋白38.1, TB67.7, CB49.2, ALT20, AST10, ALP79, LDH274, BUN24.4, Scr289, UA525, K4.5, Na143

7.31血气分析：PH7.35, PCO2 20mmHg, P02 93mmHg, Sat.O2 96.5%, BEp -12

8.1血气分析：PH7.36, PCO2 23mmHg, P02 77mmHg, Sat.O2 94.8%, BEp -10.6

8.3 血培养均提示金葡菌（万古、利奈唑胺敏感）

8.4生化：ALT 15U/L，AST 14U/L，rGT 63U/L，TB/DB 33.3/25.6umol/L，A/G 15.3/38.8g/L。BUN 23.5mmol/L，Cr 394umol/L，UA 364 umol/L。

8.4血常规：WBC9.72×109/L、N 82.6%、HBG 63g/L、PLA 1824×109/L。

8.4凝血功能：PT 12.2s，APTT 45.8s，TT 15.9s，FIB 3.26g/L，INR 1.06

8.5肾功能：BUN 27.3mmol/L，Cr 414umol/L，UA 380 umol/L。

8.5尿常规：蛋白+-，余阴性。粪常规：黑色稀便，隐血++

7.30肺HRCT 两肺炎症，两侧胸腔积液，两肺下叶不张，左肺上叶纤维硬结灶，

7.30B超：肝囊肿，双侧胸腔积液左77mm右86mm，胆囊内低回声，考虑胆泥沉积。

8.5 心超：左室舒张功能欠佳。

患者脊柱侧弯，尝试行腰穿，失败。目前一般情况较差，无法耐受肠镜、胸穿等操作。

体温单：

日期  18  19  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  31  1  2  3  4  5

心率  140  150  156  140  120  96  98  98  102  104  106  98  118  115  106  94  97  98  98

呼吸  31  32  28  30  17  20  18  23  20  22  18  22  30  28  22  24  25  24  24

体温  38.0  38.4  38.0  38.3  36.9  37.8  37.0  37.1  37.7  38.2  37.3  38.1  39.3  39.0  37.8  36.9  36.5  37.1  37.2

大便  -  9  18  22  29  27  19  9  15  7  17  11  6  13  12  10  7  7

小便  -  1150  1280  700  1200  1650  950  1000  900  1200  1330  1350  1450  1400  1700  1200  1500  2000

食入量  -  -  -  -  -  -  -  200  200  200  0  50  0  100  120  150  50  10

输入量  2615  2050  3250  2450  2750  2400  2450  2100  1850  2350  1550  2100  2500  2525  2650  2450  2750  1800

存在的问题：诊断不明。

8.7患者再次出现体温上升，38.8，WBC 18.3×109/L，N 89.6%，Hb 73，PLT 52，加用比阿培南

8.10复查，WBC 22.3×109/L，N 92.4%，Hb 70g/l，PLT 192×109/L；生化：alt/ast 16/20，TB/CB 20.2/7.6，A/G 14.3/43.6，Cr 389。

8.10患者体温正常，心率133次/分，呼吸25次/分，大便3次黄绿色稀便，量中，出现嗜睡，并诉有食道异物感，无法吞咽。查体仍有颈项强直，双下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，腹部软，无压痛，全身浮肿，病理征阴性。

再次更新

8.15 alt/ast 41/15，TB/CB 14.1/9.5，A/G 19/43，心肌酶谱正常，BUn 22.4，Cr 312，电解质Ca 1.74，余正常，粪常规+隐血：褐色稀便，隐血阴性。血常规：WBC 4.68×109/L，N 77.5，PLT 39×109/L，Hb 50g/L。凝血功能：PT 12.4s，APTT 41，9s，TT 16s，FIB 1.7g/L，INR 1.08，动脉血气：PH 7.42，BEb -6.6，PCO2 24，PO2 56

患者8.15日起腹泻缓解，8.16、17日大便0次，18解大便1次，量中，褐色

仍有颈项强直。精神仍差。肺部仍有散在湿罗音，两下肺呼吸音低，复查B超胸水未减少。左80，右90

患者目前仍比阿培南抗感染治疗，目前体温均稳定在37.4摄氏度。

8.15患者仍有喉头哽咽感，后吐出5cm大小粉红色珊瑚装组织样物，质硬。送病理，未归。同时送的舌苔涂片阴性。咳出后患者吞咽、呼吸均有好转。

患者反复查粪便真菌均阴性。

此后数天患者心率96-116bpm，体温36.5-37.7度，血压140/77mmHg，每日尿量1200-1900ml

8.19辅检：

血常规：WBC 4×109/L，N 68.1，Hb 52g/L，PLT 59×109/L。

肝功能ALT 48，TB/CB 12/7.8，A/G 22.9/36.3

肾功能BUN 9.1，Cr 149，

凝血功能PT 14.2s，APTT 41.2s，TT 17.5s，FIB 1.04g/L，INR 1.23

ESR：31mm/h，D2聚体：3574.29ng/ml

胸片示慢支，肺气肿。

食道咳出物病理：纤维素样坏死物，并少量退变不全角化鳞状上皮。

患者颈项强直好转。精神仍差。肺部湿罗音消失，复查B超胸水减少。

21号停比阿培南，24号出院。考虑金葡菌败血症合并多脏器衰竭。

erythrocyte2005：

和版主一起学习一下。

诊断：金黄色葡萄球菌败血症，肠源性可能性大，感染性腹泻，弥散性血管内凝血，急性肾功能不全，急性肌溶解，中毒性并缺血性肝损伤，血源性金黄色葡萄球菌肺炎。

依据：一元论解释，血培养发现金黄色葡萄球菌，抗感染治疗有效，c反应蛋白高，血象高（老年人可能反应不如免疫力健全人，但中性分类高），不洁进食史，老年人肠道屏障差。DIC，血小板进行性下降，fg下降，pt长，aptt长，有血液浓缩，有d二具体阳性，有外周循环功能不全表现比如心率快，其后的诊断均可用dic解释，并且出现相应的临床表现和指标，不再赘述。

治疗：抗感染还是最重要的，其次就是dic治疗，血浆，凝血因子，扩容，血管活性药物，个人感觉激素的时机已经过了，可以不用。其他支持治疗不再赘述。

applegarden：

个人感觉：患者入院时肺部无病灶，且入院后情况均有好转的前提下，出现发热、肺部感染，血培养提示金葡菌生长，本人考虑可能是由于抵抗力差所致的继发感染。

根据血常规结果，7.22血小板13，而后就出现200+的两个报告，加上患者其他生命体征，及楼主所述的病情变化，入院诊断考虑病毒感染？

目前患者使用斯沃时再次出现发热，血象高，需考虑再次继发G-感染可能。

患者急性肾功能不全可以用感染解释。

反复腹泻，觉得无法用一元论来解释，加上白蛋白低，可追问下有无既往肠道疾病病史？

目前意识情况反复，可行进一步检查。

目前存在的问题可能还是低蛋白血症，感染控制一般情况好时建议进一步检查。

愚见！