肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛、腹胀及便秘和/或腹泻为特征的功能性胃肠病。IBS 的诊断多应用罗马 III 标准。IBS 的患病率为 9%～14%，其中约 60%～70% 患者的病情加重与进食有关，50%～70% 的患者对多种食物不耐受， 70% 的患者认为进食引起症状。因此，除药物治疗外，特定的 IBS 饮食治疗亦广泛应用于临床。
为此，来自德国汉诺威达特茅斯·希区考克医学中心的 Lacy 教授对 IBS 的发病机制及饮食治疗进行了系统综述，发表在近期的 Clinical Gastroenterology and Hepatology 杂志上。
为什么饮食会导致胃肠道症状？
饮食相关的胃肠道反应主要是由于食物刺激了肠道的机械感受器、化学感受器（如辣椒素），或改变胃肠道传输功能、渗透压或分泌功能。具体机制如下：
1. 食物过敏
据统计，1%～4% 的美国人群存在食物过敏，IBS 人群中的发病率与之相似。食物过敏的机制可分为 IgE 介导（1 型超敏反应）和非 IgE 介导。
IgE 介导的过敏反应起病急，最常发生于花生、坚果、鸡蛋、牛奶、大豆、鱼、贝壳、草莓和小麦等食物。最常见的过敏反应为急性荨麻疹，常见的胃肠道反应包括恶心、吞咽困难、腹痛、呕吐和腹泻。皮肤针刺试验比放射性过敏原吸附试验对诊断 IgE 超敏反应更有价值。
非 IgE 介导的过敏反应由 Th2 细胞介导，起病较缓，症状局限在胃肠道。在 IBS 人群中，针对食物蛋白的 IgG 抗体较健康人群更为常见。
2. 食物不耐受
食物不耐受反映了多种疾病过程的非免疫性反应，包括非乳糜泻性麸质过敏（NCGS），食物中化学成分的影响（如组胺、谷氨酸盐、咖啡因）、酶缺乏症（如乳糖酶）、运输障碍（如果糖）、食物中的短链碳水化合物的影响。
50%～70% 的 IBS 患者存在食物不耐受，严重影响了患者的生活质量。食物引起的胃肠道不适症状在女性中高发，与焦虑情绪有关，但与 IBS 亚型无关。常见的不耐受食物包括：高碳水化合物饮食、咖啡、酒精、牛奶、巧克力、豆类、洋葱、卷心菜及脂肪、香料含量高的食物。
NCGS 是指除外乳糜泻的小麦过敏。其临床症状与乳糜泻一致，不同点在于组织型谷氨酰胺转移酶（tTG）抗体阴性，且小肠形态正常。
乳糖酶缺乏是与食物不耐受关系最密切的酶缺乏症。果糖是一种单糖，常导致 IBS 患者出现腹部不适症状。由于小肠上皮细胞内果糖转运体 GLUT-5 数量有限，导致果糖在小肠的吸收较少。未被吸收的果糖可加快肠道蠕动，增加肠道产气。50% 的健康自愿者口服 25 g 果糖后出现果糖吸收不良的表现，而口服 50 g 果糖后出现吸收不良者的比例可高达 75%。
短链碳水化合物，通常存在于谷物、水果、蔬菜、豆类、坚果中，包括果聚糖、低聚半乳糖（半乳糖体）及多元醇。这些物质在小肠中难以吸收，可使大肠渗透压增加，结肠细菌发酵，导致胃肠道不适。结肠细菌发酵又可产生氢、甲烷、二氧化碳及短链脂肪酸。
一项氢呼气试验发现，富含可发酵短链碳水化合物的饮食（可发酵低聚糖、双糖、单糖、多元醇）可导致 IBS 患者和正常人群的肠道产气增加，并导致胃肠道症状。多元醇属于糖醇类，包括甘露醇、山梨醇、赤藓糖醇、麦芽糖醇、木糖醇。这些物质在小肠可被部分吸收。
3. 肠道渗透压改变
肠道渗透压的改变是 IBS 饮食相关症状的潜在致病机制，在腹泻型 IBS（IBS-D）患者中多见。有研究发现食用小麦、大豆、牛奶、酵母的患者，镜下肠黏膜上皮损伤、上皮内淋巴细胞增生、绒毛间隙增宽等表现更为多见。
4. 内脏高敏感性
两项小型研究均显示，与健康人群相比，IBS 患者食用乳糖后肠道产气更多。IBS 的患者可能对某些食物（如辣椒素）的耐受低于正常人群。
5. 小肠细菌过度生长（SIBO）
SIBO 可导致部分 IBS 患者出现胃肠道症状。SIBO 的临床症状并无特异性，与食物不耐受、肠道微生态失调等症状类似。尚缺乏可实践的检验金标准。
6. 肠道微生态
肠道微生物的研究一直是近几年 IBS 发病机制研究的热点。据估计健康成人结肠中至少有 1014 个原核生物（细菌和古生菌），种类超过 1000 种，达数百万个细菌基因。肠道菌群的多样性不仅存在于不同疾病间（如炎症性肠病和 IBS），也存在于特定的疾病状态间（如 IBS 的亚型）。
IBS 的饮食疗法
1. 补充膳食纤维
尽管膳食纤维对 IBS 的治疗机制不明，但仍是 IBS 患者饮食疗法的主要组成成分。膳食纤维可能作用于肠道的发酵过程，影响短链脂肪酸的产生；另外其作用可等同于益生元。大部分试验结果显示与安慰剂比较，膳食纤维可使 IBS 临床症状得到总体改善，进一步研究显示，可溶性纤维（如车前草）效果更显著，然而糠的疗效并不优于安慰剂。
2. 食物剔除
一项持续 1 周的研究纳入了 25 例 IBS 患者，进行严格的食物剔除治疗（进食蒸馏水或矿泉水、1 荤、1 水果），其中 2/3的患者症状得到改善，再次加入已剔除的食物后症状加重。另一项纳入 10 例 IBS 的食物剔除治疗试验亦显示，1/3 的 IBS 患者经过 2 周的治疗后症状缓解。由于试验数据有限，患者接受度低及可能存在的营养不良风险，导致食物剔除治疗的推广受阻。
3. IgG 阳性食物剔除
一项为期 3 月的随机双盲对照试验研究了 IgG 阳性饮食对临床症状的影响，研究纳入了符合罗马Ⅱ标准的 150 例 IBS 患者，随机分为两组，一组饮食中剔除 IgG 抗体滴度高的食物，另一组未检测 IgG 抗体，只去除等量的食物。与安慰剂组相比，实验组的 IBS 症状严重程度积分下降了 10%，其中效果最明显者积分下降了 26%。而再次食用已剔除食物的患者症状加重。
4. 低碳水化合物饮食
17 例诊断为 IBS-D（罗马Ⅲ标准）的患者接受了低碳水化物饮食治疗，低碳水化物饮食中的热量 51% 来自脂肪、45% 来自蛋白质，4% 来自碳水化合物（低于全国平均值的 55%）。共 13 例完成了为期 4 周的试验，所有 IBS 患者的症状在 2-4 周的时间内减轻，最显著的效果为排便频率、大便性状的改善和腹痛的缓解。
5. 低果糖饮食
一项包含 62 例 IBS 患者的试验证实了低果糖及低果聚糖饮食对症状缓解患者的作用，62 例患者均对果糖不耐受， 研究排除了乳糜泻、乳糖不耐受及炎症性肠病患者。要求所有患者摄入葡萄糖和不含果糖的食物，77% 的患者接受该饮食治疗，结果显示：74% 的患者胃肠道症状得到改善（如腹痛、腹胀、恶心、腹泻和便秘）。
6. 少或无麸质饮食
一项双盲、安慰剂对照试验验证了麸质饮食对 IBS 患者的影响。研究根据罗马Ⅲ标准，纳入 34 例 IBS 患者，随机分为 2 组，一组接受麸质饮食（16 g/d），另一组饮食中去除麸质。6 周后，根据基线水平评估临床症状，麸质饮食组有 68% 的患者症状未得到控制，显著高于安慰剂组的 40%。麸质饮食组患者的腹痛、腹胀和总体症状均较前加重。
7. 低 FODMAP 饮食
FODMAP，即难吸收的短链碳水化合物，如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖。越来越多的研究证据显示，对于 IBS 患者，低 FODMAP 饮食可改善患者症状，尤其可减轻腹胀，并且短期应用低 FODMAP 饮食安全有效。然而目前的研究均存在较严重的局限性，导致很难提供可信服的、符合循证医学的推荐。
给临床医生的建议
IBS 的临床症状缺乏特异性，且与食物的关系十分复杂，因此临床上难以区分其与饮食相关的症状表现。加之患者的饮食习惯各不相同，有关饮食的错误观念亦十分普遍，尤其是对于食物过敏，目前尚缺乏安全、便捷、廉价、可靠的试验诊断食物不耐受。
目前 IBS 的饮食疗法十分热门，研究者对临床医生也提出了以下几点建议：
1. 由于饮食可能会加重 IBS 的症状，因此每剔除一种食物（如乳糖、果糖、多余的膳食纤维、果聚糖、半乳糖），可逐渐改善胃肠症状，尽管剔除的过程会十分漫长；
2. 当患者出现长期的嗳气、腹胀、腹泻，须考虑麸质过敏症（乳糜泻）的可能，尤其是有家族史的患者；
3. 避免使用昂贵而不实际的检测手段诊断食物不耐受，如粪便检测、毛发分析、指甲分析等；
4. 与 NCGS 相似的症状不一定是由麸质引起，可能是由其他饮食成分引起。对 IBS-D 型、混合型 IBS 或以嗳气、腹胀为主要症状的 IBS 患者，可选用低麸质饮食；
5. 对于个体化饮食干预治疗失败的患者可尝试低 FODMAP 饮食，治疗持续 4 周，须在营养师的指导下进行。延长低 FODMAP 饮食时限须密切关注营养不良的发生，如缺钙等；
6. 目前研究的局限性在于主要的研究对象为女性，缺乏男性及不同种族的研究资料。此外，尚缺乏 IBS 饮食对于肠道菌群影响的研究。
