病例：上消化道出血，抢救后死亡

根据以上资料分析：
一、本病例特点：
1、患者中年妇女，49 岁。既往有肝硬化病史。
2、本次发病主要是呕血、排黑便 3 天入院。诱因不清。
3、体格检查：主要是失血性休克状态。
4、辅助检查因起病急，未进行胃镜，腹部 B 超，CT 等检查。好像肝系列也没有来得急查，不知为什么。仅有电解质，肾系列和凝血系列。
二、诊断：上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征  （MODS）。肝硬化？急性肝衰竭？肝癌破裂出血？
三、本人以前是从事 ICU 专业，现在学习消化内科，就抢救情况分析如下：
1、从病人入院情况分析主要是上消化道大出血引起的失血性休克。从提供的资料分析可能为门脉高压引起的食管－胃底静脉曲张破裂大出血。至于肝癌破裂出血，因没有临床证据，不能妄猜。
2、治疗：运用生长抑素没错，但垂体后叶素值得商榷，在上消化道大出血过程中，单纯的用药物止血是有限的，在内镜下，你能看到有的血管是喷射状的，出血很快，所以有呕血。在这种情况下，应该紧急内镜下止血，运用钛夹或硬化治疗。该患者有一度血压稳定时应该马上内镜下止血，起马有个诊断和治疗。
3、在危重病人阶段，垂体后叶素很少用，包括去甲肾上腺素，虽然能提升血压，但对内脏血供是个打击，有可能出现急性肾缺血，心脏缺血和肝脏缺血等重要脏器的缺血。一般采用多巴胺（Dopa)10ug/kg.min 以上就有强烈的收缩血管作用，但不至于对内脏有窈血的打击。
以上仅供讨论。

病史特点：
1、反复呕血、黑便
2、休克征：P：116 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、皮肤湿冷。
3、皮肤黄染
4、腹壁静脉曲张
5、既往肝硬化病史。
6、入院后予善宁、垂体后叶素、输血、补液等治疗后休克改善。
7、CT 提示：肝硬化
个人观点：
1、根据患者呕血、黑便病史及腹壁静脉曲张、皮肤黄染体征，CT 提示肝硬化体征，患者食道胃底静脉曲张破裂基本成立。
2、患者临死前 20 分钟出现肝区剧痛，肝癌破裂可能性不大，因为肝癌破裂多为肝癌生长突破肝包膜所致，患者肝脏应该较大，该患者肝脏缩小，故排除之。
3、患者临死前 4 小时快速输入大量液体，并较长时间静滴垂体后叶素、善宁，此两种药均可引起内脏小动脉收缩，导致内脏血流不足，因此本人愚见：该患者休克状态，加之持续静滴体后叶素、善宁导致心肌供血、供氧不足，而快速滴入大量液体，又加重了心脏的负担，导致耗氧增加；从而诱发心梗，而这心梗很有可能以下壁及右壁为主，故表现为肝曲疼痛。
教训：
1、快速补液应检测中心静脉压，有条件检测肺动脉楔压
2、善宁、垂体后叶素不宜联合应用
3、患者出现疼痛时应及时查心电图

1、患者中年妇女，49 岁。既往有肝硬化病史。
2、本次发病主要是呕血、排黑便 3 天入院。诱因不清。
3、体格检查：主要是失血性休克状态。
4、辅助检查: 急查心电图：窦速；血常规：Hb 42 g/L；急诊 8 项：BUN 8.16 mmol/L，Cr 182.6umol/L，钙 1.88 mmol/L，阴离子间隙 27.36 mmol/L，CO2 结合力 6.88 mmol/L；PT 42.4 秒，INR 4.9，APTT 56.2 秒。未进行胃镜，腹部 B 超，CT,AFP 等检查。
5、迅速予补液扩容、止血、抗感染等治疗后，血压一度回升，在肝区较剧烈疼痛后又复下降。根据以上病史特点，考虑合并肝癌结节破裂出血引起再
次大出血, 患者出现发热, 腹痛和迅速出现呼吸、心跳停止, 合并有自发性腹膜炎和 MODS
二、诊断：上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。肝硬化？自发性腹膜炎？肝性脑病? 肝癌破裂出血？垂体后叶素与善宁合用自觉不妥, 垂体后叶素引起冠状动脉和内脏血管收缩引起心梗和腹痛, 考虑合并肝性脑病慎用苏打, 应积极行床旁 B 超和诊断性腹穿和复查 ECG, 可行急诊内镜下止血和请普外科会诊, 抗休克治疗加用多巴胺升血压, 死亡原因考虑上消化道大出血，急性失血性休克，多器官功能不全综合征（MODS）。急性心梗?

病例资料有限，但很多诊断和治疗方法值得商榷，今后工作中需要改进：
诊断方面：
入院诊断「上消化道大出血，失血性休克，肝硬化」太笼统；
起码应该体现出病因：上消化道大出血：食道胃底曲张静脉破裂出血？；失血性休克；肝炎后肝硬化（失代偿）；慢性肝功能衰竭。肝衰体现在凝血指标。
这样诊断可以思考提出针对性的诊治措施：
1、是否需要急诊内镜诊断，是否应用三腔气囊压迫或者内镜下硬化或套扎；是否需要针对性的保肝和肝衰治疗（有无肝功能和血氨指标？）
2、大量扩容是否会加重心脏负荷？是否会再次引起出血？大量晶体扩容期间如何满足全身脏器的氧需要？（扩容和输血应同步）；现在国际上提倡复苏补液应适当偏少——「控制性低血压」的概念 (concept of 『controlled hypotension』)。
3、大量快速输液后有无检测血流动力学？有无检测中心静脉压？
4、18:00 入院，次日 3:00 输血浆，期间有无补充其他胶体？？
5、如此严重的患者竟然没有导尿？？以监测尿流。
6、死亡时有无大量腹水和腹胀、全身淤斑和出血点？有无心电图检查和超声检查？

对患者的死亡，我个人意见如下：
「上消化道大出血、循环衰竭」可以成立；
不排查心绞痛或心梗可能；但肝癌肝破裂纯粹是臆测，没有依据。

我有个似乎比肝癌肝破裂更有合理的推测诊断：
心包积液、心脏填塞。
因为短期内大量补充晶体，使得静脉内脉压力增高，毛细血管的滤过压增高；并导致严重的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；静脉压升高使得肝淋巴液生成过多，超过胸导管引流输送能力。这必然导致产生大量漏出液，进入腹腔因为间隙大对生理影响小，进入心包腔，因为容积有限，积液逐渐增多，必然导致心脏填塞。
这个观点是否比肝癌肝破裂更可能呢？

该病例可以促使我们对诊断、治疗流程和用药产生很多反思！！

参考楼上的意见, 该患者查体是否一定没有脾肿大? 还是因为患者病情危重没查, 我先后治疗多例肝硬化出血患者, 都有脾肿大, 门静脉增宽。基层医院以治疗以质子泵抑制剂、生长抑素、垂体后叶素等为主，同时及时发现并处理肝性脑病、肝肾综合征，一般都能收到很好的效果，加用心得安减轻门脉高压，防止再出血。但肝硬化门脉高压患者一般预后都不会很好。

病史特点：
1、反复呕血、黑便；
2、休克征：P：116 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、皮肤湿冷。
3、皮肤黄染； 
4、腹壁静脉曲张； 
5、既往肝硬化病史。
6、入院后予善宁、垂体后叶素、输血、补液等治疗后休克症状体征有所改善。
上述是引用上楼兄弟的病史描述。这种病例在临床上是很常见的。
诊断：
1、肝破裂（最大的可能性为肝癌破裂出血，三点时肝区疼痛没引起足够重视，使得前面治疗前功尽弃）
2、肝炎、肝硬化并食道胃底静脉曲张、破裂出血
3、肝肾综合症？（临床资料不支持，更偏重于休克引起肾功能损害）
4、DIC（未排除，临床资料提供不足）
治疗方面的疑问（仅个人意见，不针对任何人，纯讨论性质）：
1、生长抑素应用及时，但为何与垂体后叶素合用，有无根据？
2、输血量不足？未建立深静脉通道，未监测 CVP，晶体液补进较多，但胶体液、尤其是血浆补进不足。
3、大量失血、肝病基础可导致 FIB 等凝血因子不足，未能及时补充
4、肝区疼痛时警觉性不高，在诊断不明时用止痛药物，可能掩盖病情。
个人觉得：这个病例前面抢救比较及时，后面血压稳定时为什么不急诊胃镜检查、必要时用胃镜套扎；该病人诊断方面还是比较明确，有条件可考虑介入治疗，如腹腔血管造影、脾动脉栓塞等。

该患者病史特点 1、女性，49 岁。2、呕血、排黑便 3 天加重 4 小时，伴上腹轻度闷痛不适。3、有发热、黄疸。4、有肝硬化史。5、有失血性周围循环衰竭的临床表现：头晕、乏力、心悸、出冷汗，心率快、血压下降，神志改变等。6、Hb 42 g/L，ECG 示窦速，Bun Cr 偏高，PT 大于 40 秒。7、迅速予补液扩容、止血、抗感染等治疗后，血压一度回升，在肝区较剧烈疼痛后又复下降。根据以上病史特点，诊断：
1、上消化道大出血诊断明确——病史及血常规 Hb 结果
2、DIC 诊断明确——凝血系列检测
3、失血性休克诊断明确——血压、血色素等等 

有待明确的诊断：

1、肝硬化。虽然外院诊断肝硬化，但始终没有直接证据，仅有的证据就是上腹壁静脉曲张。脾脏不大，无腹水征等等。但结合上消化道大出血表现，最可能成立。
2、肝癌诊断包括破裂诊断尚需进一步落实。这个纯属猜测，没有直接依据。而且，肝癌破裂时疼痛并不明显，且并不一定局限于肝区。
还有可能的原因：电解质严重紊乱诱发的心脏问题——心电图、电解质。 患者上消化道大出血致周围循环衰竭是导致死亡的直接原因。
（1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂伴肝癌结节破裂可能，常规思路，不再重复；（2）胆道出血：患者腹痛、呕血、黑便、黄疸、发热，应想到是否有胆道出血。大出血死亡率高（3）Budd-Chiari 综合征：本身并不引起消化道出血，但如果长期肝静脉血液回流障碍，发生门脉高压时或并发食管胃底静脉曲张破裂时则可引起消化道出血。（4）DIC。
治疗的不足：
1、心电图/心电监测
2、腹部 B 超，包括胆道，出现疼痛后复查或是尸检
3、电解质检测，尤其是血钾检测
4、发热前后的血常规检测，以及输注血液制品前后的 HB 检测
5、黄疸原因需用肝功能明确分类比例
治疗我个人认为：
1、扩容晶体和胶体比例上需要调整，适当增加胶体量，血压升高到 90/60 左右时同时降低扩容速度，之后以尿量和血压共同调整扩容量和速度。
2、胶体液，特别是血浆的输注时间过晚，红细胞悬液的量明显不足。
3、垂体后叶素使用与生长抑素有重叠
4、扩容后应该给与心肌保护药物
5、小剂量肝素我认为是可以使用的，对抗 DIC。但应该在凝血系列的监测下进行。
6、电解质的调整，当然没有电解质检测，不好下手！

患者，女性，49 岁，呕血、排黑便 3 天入院，T：38.9℃，P：116 次/分，R：22 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率 116 次/分，律齐，无杂音，脉细弱。腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无法判断，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音约 9 次/分。肌力、肌张力正常。T：38.9℃，P：116 次/分，R：22 次/分，BP：40/20 mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率 116 次/分，律齐，无杂音，脉细弱。腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无法判断，肝脾肋下未及钙 1.88 mmol，移动性浊音（±），肠鸣音约 9 次/分。肌力、肌张力正常。，病人发热，呕血，便血，黄疸，肠鸣因亢进，CO2 结合力 6.88 mmol/L；PT 42.4 秒，INR 4.9，APTT 56.2 秒。

钙 1.88mmol，从以上症状与体征，1、上消化道大出血诊断明确--------病史及血常规 Hb 结果  2，失血性休克诊断明确--------血压、血色素等等  3，诊断肝硬化，没有直接证据，仅有的证据就是上腹壁静脉曲张。脾脏不大，无腹水征等等  ，值得商榷。至于肝癌破裂更是猜测而已，病人发热，呕血，便血，黄疸，肠鸣因亢进，入院后经快速补液，输血后神志变清，能说话，诉口渴，切从无尿到有尿，说明早期治疗是正确有效的，口渴说明血容量仍不足，本人不赞同肝癌破裂的诊断，原因是肝癌破裂出血是突发，导致腹腔内出血，首先表现为腹痛，血压下降，黏膜苍白等，不会先表现为消化道大出血，即使是肝癌破裂出血出现休克症状，必然腹部彭霳，移动性浊因明显，也不赞同布－卡氏综合症，因该病一般肝功能无明显损害，本人认为首先考虑胆道感染并胆道出血，可表现为呕血，便血，发热，黄疸，腹痛，感染性休克等，短期内死亡，胰腺癌晚期消化道出血也应考虑。    

本人是外科医生，从外科角度分析一下，供参考，不足之处望指正。

根据以上资料分析：
一、本病例特点：
1、患者中年妇女，49 岁。既往有肝硬化病史。
2、本次发病主要是呕血、排黑便 3 天入院。诱因不清。
3、体格检查：主要是失血性休克状态。
4、辅助检查因起病急，未进行胃镜，腹部 B 超，CT 等检查。肝功也没有来得及查，仅有电解质，肾系列和凝血系列。
二、诊断：1. 上消化道大出血，急性失血性休克，肝硬化？急性肝衰竭（肝衰体现在凝血指标上）肝癌结节破裂出血？
2. 急性心肌梗死 ?   持续静滴体后叶素导致心肌供血、供氧不足，而快速滴入大量液体，又加重了心脏的负担，这心梗因表现为肝曲疼痛很有可能以下壁及右壁为主，
三、就抢救情况分析如下：
1、治疗：a. 运用生长抑素没错，但垂体后叶素是否合用?
        b. 在上消化道大出血过程中，单纯的用药物止血是有限的，该患者有一度血压稳定时应该紧急内镜下止血 (呕血一般出血位置高), 可用钛夹或硬化剂治疗。如条件差可予三腔二囊管。
2、在危重病人，垂体后叶素很少用，包括去甲肾上腺素，虽然能提升血压，但对内脏血供是个打击，有可能出现急性肾. 心脏和肝脏等重要脏器的缺血。一般采用多巴胺 10ug/kg.min 以上就有强烈的收缩血管作用，且不至于对内脏有窃血的打击。