北京军区总医院 刘端祺
癌痛治疗理念的升华
中晚期癌症的治疗是个世界性难题，至今没有突破性进展。对经过多次抗癌治疗进入晚期的患者而言，此时需要的已不是在诊疗初始时充满希望的持续抗癌治疗和某些“善意的谎言”，而是医患双方对严峻未来的共同面对，以致对死亡的讨论和身后的安排。此时，如果不向患者告知病情的全部真相，让患者在“知情不完整”的情况下，仍然忍受精神和身体的痛苦，继续进行无益也无害，甚至弊多利少、昂贵而又不确定的“抗癌治疗”是不道德的。于是，止痛治疗就成了晚期癌痛患者最重要的治疗，有时甚至是唯一有效的治疗。
我国大多数肿瘤患者就医时已届中晚期，医生应该让姑息治疗走上前台，唱起“主角”，止痛为先，担起让患者治疗合理、有序、舒适、可承受；生存有质量；离世无痛苦、有尊严的大任。从这个意义上讲，在现阶段，我国的大部分肿瘤医生特别是肿瘤内科医生，其实就是以各种治疗为手段的“姑息医生”。问题是，我们对此往往缺乏认知，有时似乎还羞于承认——其实，我们面临的是一个不能回避的根本性问题：究竟什么是医学？
百多年前，没有无菌术、没有输血、没有抗菌素；也没有X 线、超声波、核素和磁共振。从古代中国的麻沸散、墨西哥的曼陀罗，到德国200 年前对鸦片的提纯，乃至几十年前海洛因作为“药品”在世界各地的广泛应用，几千年来，能让病人消除疼痛，安静下来，享受舒适的医生，就是高明的医生，就能得到病人的信任和尊敬。那时的医学文明是原始的、单纯的，然而又是人道的、亲近病人的，体现了医学的本来目的。这也是上世纪初镌刻在纽约撒拉纳克湖畔美国结核病医生特鲁多的那句铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去籍”，能够穿越时空，流传至今，给人以启迪的原因。
近几十年来，科学技术取得了巨大进步，医学发生了巨大变化。人们在充分享受医学成果的同时，也深切感受到“人机对话”使医生面对病人的时间越来越少。临床医生成了临“机”医生（机器、机会、机遇），对病痛给病人巨大折磨的那种“感同身受”的体验越来越淡薄。
与此同时，技术主义的盛行使医学的边界被大大扩展，医生的作用被扭曲和夸大。医生在过高的社会期望下被压得几乎喘不过气来，却又身不由己地去追求“更高、更大、更全”的新技术。医院似乎成了一个展示现代技术的“生命作坊”和展示生命奇迹的“大秀场”，医院里单靠器械和药物维持延续的生命已使医疗保险不堪重负。死亡则被看成是医学技术的失败、医生的无能，也成为病人理直气壮诉讼和新闻报道的由头。WHO 多次警告，再这样下去，人类将面临一个“不公平的、养不起的医学”。
为了避免“ 失败”，显示医学的“能力”，再加上市场这只无形的手的操作，我们对肿瘤治疗的主要理解往往是“积极抗癌”——手术、放疗、药物抗癌治疗，不断追求花样翻新的、昂贵的诊疗技术。患者在这种环境的诱导下也盲目紧跟，追求使用“最高级”的诊疗。一些行之有效，价格低、效果好、“老的”但仍然适宜的技术和药物逐渐被抛弃，医学的本来目的和正确的价值取向完全被忽略。患者被分成两大类：“有治疗价值的”和“没有治疗价值的”。前者能够展示起死回生技术，至少也要使患者“带瘤生存”转成“慢性病”，使医生获得成就感；后者则在技术上无能为力，使医生对挽救生命回天乏术，感到沮丧。晚期癌症病人自然被划到了后一类，而恰恰是这部分病人，大多数正经受着癌痛的折磨，他们在最需要救助的时候成了现代医学的“弃儿”。——医学已经背离了它原本的目的。
面临上述情景，同道们在癌痛诊疗的实践中越来越深刻地认识到：当前迫切需要重谈医学的根本目的和人文本质，回归“人的医学”，防止医学误入“惟科学主义”的歧途，防止医学人文本质的淡化。这是一种理念上的升华，将渗透肿瘤诊疗的全程，发挥潜移默化的积极作用。
象牙之塔与阡陌之中
北京癌症康复姑息专业委员会2009 年12 月28 日晚8 时（农历冬至），组织北京地区26 所医院对癌痛控制现状调研，命名为“冬至行动”。统计表明，冬至之夜在北京城区2238 名住院肿瘤患者中，24% 伴有癌痛，中位疼痛天数为42 天，其中38%的住院患者癌痛因医生不重视、患者有顾虑、止痛药物使用不规范等原因，未得到满意治疗。继之，2011 年3 月17 日下午2 时，以“春天行动”命名的癌痛患者调研工作在津、京、冀、蒙、晋、辽等几十所医院同时展开，结果正在统计中，目前己经看到的初步数字也不乐观。在我国发达和较发达地区城市的住院肿瘤患者中，疼痛控制情况尚且如此，可以想见，偏远的农村、没有机会或不能住院的数以千万计的肿瘤病人的痛苦更甚。我国癌症治疗领域的这个基本现实，短时间内不会发生根本改变。
所以,我们有理由提出，在不放弃医院“象牙之塔”中对癌症止痛文献的翻译引进和在实验室研究讨论的同时，更要适应我国医改的要求，把癌症止痛的工作前移到住院前的“阡陌之中”。今后晚期癌症病人大多将以家居模式进行癌症姑息及止痛治疗，让癌症病人全程充分无痛的目标在家庭即得以实现，使与大城市、大医院无缘的底层癌症患者，同样得到起码的、乃至良好的医疗照护。
“三阶梯止痛原则”以其强烈的着眼于底层百姓的人文情怀得到各国的称许，这也是“三阶梯止痛原则”的灵魂所在。“三阶梯止痛原则”自然要在实践中不断丰富和发展，具体用药仍会不断变化，但不会失去着眼于“阡陌”，普及于百姓的灵魂。
成瘾的顾虑与脏器的毒性
经过近20 年的反复培训，对阿片类药物的成瘾问题，在医务人员，特别是专科医务人员中，已经基本得到解决。然而，“冬至”及“春天”行动的两次调查结果都提示，大约有10%—20% 的癌痛患者由于担心“成瘾”，宁可忍受疼痛，也不愿服用或不足量服用阿片类药物。调查发现，有的患者想方设法把药“攒起来”，准备将来“成瘾”离不开这种药时再服用。显然，问题出现在患者，根源是医生的宣教不够，应当引起我们重视。
近些年，随着非甾体类抗炎药（NSAIDs） 品种增多、应用时间延长、用量渐大，对其毒副作用，特别是长期应用NSAIDs 的远期脏器毒副作用认识更为充分。许多潜在的严重不良反应，包括消化道溃疡及出血、肝功能障碍、血小板功能障碍、肾功能障碍、过敏反应等陆续有所报道。绝大多数不良反应与此类药物抑制正常组织合成前列腺素有关。
NSAIDs 的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。因其有“天花板效应”，当用量达到一定水平时，增加用药剂量并不增加镇痛效果，反可明显增加毒性反应。因此，当NSAIDs 的用药剂量接近限制用药剂量时，如果仍未能理想缓解疼痛，不应该盲目增加NSAIDs 的用药剂量。
就癌症止痛治疗而言，NSAIDs 的脏器远期毒性作用，远比所谓阿片类药物“成瘾”普遍，发生率高，程度也要严重，应该是临床医生关注的重点。考虑到化疗药物对血液、肝脏、肾脏和心脏等器官的毒性，化疗期间使用NSAIDs 止痛，其潜在毒性风险比阿片药物更高。相比而言，阿片类药物比NSAIDs 更安全、有效。
立体的疼痛与“线性”的治疗
上世纪，姑息医学的创始人之一，英国的桑切斯女士反复强调对癌痛的评估要重视患者的总体感受与需求，并提出了“总疼痛”的概念。我国学者应当重视使用这一概念。所谓总疼痛就是把人看作一个多种致痛因素作用的综合体，看作一个立体的、有情感的、有疼痛症状的人。所以，对疼痛的评估不仅包括性质、程度，还应包括对患者的心理评估及止痛治疗的预期和目标，患者对治疗舒适度的要求和生活质量的要求；不仅要了解患者就诊当时的疼痛程度，还应询问过去24 小时中的一般疼痛程度以及最重程度，并注意随访。
疼痛既然是“立体的”，治疗自然也应是综合的、全方位的，不能是仅仅依赖某种或某类止痛药的单打一的“线性治疗”。有必要加强科室间的会诊与合作，熟悉并重视使用辅助用药，在治疗疼痛的同时关注患者作为“社会人”的一切需求。下述几种药物可协同阿片类药止痛，兼顾患者精神情绪状况，并使阿片类药物的用量减少，希望能逐渐为我国一线医生所接受，成为常规止痛辅助用药。相信今后还将会有更多辅助性药物被开发利用。
1．皮质类固醇：目前我国医生的应用偏于保守，适应证掌握严，用量偏少。皮质类固醇在减轻癌症周围组织及神经系统的炎性水肿，增加食欲、减轻水肿方面有其他药物难以替代的良好作用，对神经丛疼痛及内脏转移的牵拉痛效果明显，还可改善患者心绪。
2．抗惊厥药 ：主要有加巴喷丁、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸等， 与三环类抗抑郁药联合应用，可有效治疗神经病理性疼痛，特别是对神经损伤所致的撕裂痛及烧灼痛及放化疗导致的神经损伤所致的疼痛。其中加巴喷丁是近来应用较多，较为安全的有效药物。此外， 普瑞巴林是一种新型γ- 氨基丁酸 (GABA) 受体激动剂，能阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质的释放，近年也有用于癌性神经病理疼痛的报告。
3．三环类抗抑郁药：晚期癌症患者发生疼痛时，各型抑郁症发生率很高，抗抑郁药的使用势在必行。抗抑郁药物疗效因人而异，需在神经精神专科医生的指导下，注意依病情选择合适的品种。抗抑郁药可用于中枢性疼痛或神经病理性疼痛的治疗，用以改善心情、促进睡眠、解除忧虑和抑郁，增强阿片类镇痛药的镇痛效果，产生直接镇痛作用，对神经病理性疼痛，特别是持续性灼痛更有效。
4. 氟哌啶醇：其药理及应用均与上世纪50 年代开发使用的氯丙嗪相似，但镇静作用较弱，止吐作用较强，对体温及血压无影响。在癌症患者主要应用于焦虑和镇吐，用于频繁的呃逆、恶心、呕吐（包括使用阿片类药物后），被视为肿瘤姑息治疗的“法宝”之一。因易出现锥体外系症状，用药量不宜过大，持续时间不宜过久。
5．N- 甲基-D- 天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（氯胺酮）：NMDA 受体与疼痛的传递和调节有密切关系。长时间的慢性刺激可激活脊髓中的NMDA 受体，活化的NMDA 受体使脊髓背角细胞敏化（中枢敏化），导致对传入刺激做出较强的应答，产生持续性疼痛，降低了吗啡镇痛药的敏感性。因NMDA 受体拮抗剂可阻断其过程，抑制中枢敏化，从而提高吗啡的疗效。
此外，安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛；东莨菪碱或氯苯哌酰胺（易蒙停）、溴丙胺太林（普鲁本辛）等可抑制肠痉挛和腹泻；其中溴丙胺太林对少数癌症患者的多汗，包括使用阿片类药物后的多汗有一定效果。
上述辅助用药可用于癌症疼痛三阶梯治疗的任何一个阶段，大多数有症状的癌症患者会接受一种以上的辅助性药物治疗。如使用得当，可能会对某种特殊疼痛产生独特的疗效。
终末期止痛用药与安乐死
2010 年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）癌痛治疗指南中提出，鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。
对此，国内学者颇有疑虑，认为解除患者痛苦所使用的镇痛、镇静药均可引起呼吸抑制，过量可致人死亡，而治疗剂量与致死剂量之间在癌症患者终末期很难区别，难以与实施“安乐死”划清界限。
实际上，这种“动机－结果背离”的“双重效应”现象在医疗活动中经常存在，最极端的例子是为抢救病人，医生无过错，而患者死在手术台上。就医疗事务本身而言，道德上无可挑剔，至少可被视为中性事件。因此，在不少国家，“双重效应原则”已成为常识被广泛接受，甚至在一些宗教国家还被写进教义，成为处理医患关系以致业内关系的基本规则之一。
我国的现状是，临终患者的镇痛、镇静治疗不是过度，而是严重不足。社会舆论对止痛不足的无作为过于宽容，而对麻醉性止痛药的应用还不大理解，甚或十分苛刻。医生虽希望能通过药物缓解患者疼痛，但为规避医疗风险、减少不良反应的发生而减少药物剂量，从而导致不能有效减轻患者痛苦和不适。看来，在死亡时选择无痛和尊严，还是需要我国广大肿瘤工作者继续努力，在国民中反复宣传的一个任务。
关于“2000 年让癌症患者无痛”
进入21世纪已经10年了，直到最近还有同道在各种场合提出这个口号。其实，这是一场“听起来很美”的误会——所谓WHO 提出的“到2000 年让癌症患者无痛”的说法并不确切。
这个口号上个世纪90 年代在我国曾经叫得很响，在国外则没有听说过，包括境外的华人地区也没听说过，更没有见诸于WHO 的文件。
由于这个口号能反映出大家希望迫切改变我国止痛局面落后的心情,一经提出即迅速传播，很有中国式“大跃进”的味道。但它忽视了止痛治疗的复杂性、长期性，也忽视了我国在推广任何新治疗时都必然要面临的不均衡性，一旦没有如期实现，又容易产生一种挫折感。因此，有必要对曾经误传的这个口号做一个澄清。
