重视特殊人群的戊肝病毒感染

2011-08-28 00:00 来源:医学论坛报 作者:
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患者男,62岁,因食欲减退、乏力、尿黄10天入院。患者10天前出现食欲减退、疲倦乏力、尿黄,伴低热,体温最高达37.5℃,食欲减退、乏力进行性加重,伴恶心、呕吐。

患者饮酒30余年,每天饮酒量折合无水乙醇为67.2g。查体可见全身皮肤、巩膜重度黄染,皮肤瘀斑。查肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT)3266U/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST)3248U/L,白蛋白(ALB)35.4g/L,碱性磷酸酶(ALP)185U/L,γ谷氨酰转移酶(γ-GT)231U/L,总胆红素(TB)298.6μmol/L,直接胆红素(DB)200μmol/L。凝血功能:凝血酶原时间(PT)31.6s,国际标准化比值(INR)2.41。查乙肝表面抗原(HBsAg)、丙肝抗体(抗-HCV)、甲肝抗体[抗-HAV免疫球蛋白(Ig)M]均阴性,戊肝抗体(抗-HEV)IgM阳性。该例“急性肝功能衰竭、急性戊型肝炎、酒精性肝病”诊断明确。

积极予以保肝治疗的同时给予人工肝血浆置换治疗2次,间断输注新鲜血浆加强支持治疗,防治肝性脑病、腹水及感染等并发症。治疗后患者肝功能明显好转,凝血功能恢复正常出院。3个月后随访痊愈。

重叠感染HEV加重肝损伤

患者由于慢性乙肝病毒(HBV)感染而出现不同程度的肝功能损害,当其再次重叠感染戊肝病毒(HEV)时,HEV会直接破坏肝细胞,使得损害累积叠加,导致患者的肝细胞广泛受损,原有的肝损害加重,在肝功能不良的情况下再次使肝脏遭受广泛的累加性损伤,肝细胞大量变性或者坏死,肝功能会产生严重障碍。

慢性乙肝患者多存在细胞免疫功能低下,再次感染HEV时常不能及时清除病毒,使肝损害持续。同时HEV可能作为一种诱因刺激机体免疫系统,导致慢性肝炎活动,使病情加重。

重叠感染HEV增加并发症发生率和病死率

有慢性肝病基础的患者重叠感染HEV会导致严重肝功能失代偿,使住院时间延长、病死率增加。

病情特点:并发症发生率增加

范振平等对急性戊肝患者(437例)与乙肝和戊肝病毒重叠感染的患者(188例,其中慢性乙肝130例、乙肝肝硬化58例)回顾分析发现,乙肝戊肝病毒重叠感染组的TB水平、重型肝炎发生率、痊愈者平均住院日及病死率显著高于急性戊肝组,且乙肝肝硬化重叠感染组的TB水平及并发症发生率[腹水(74.1%对16.2%)、原发性腹膜炎(36.2%对1.5%)、肝性脑病(24.1%对6.9%)]显著高于慢性乙肝重叠感染组。

张晓红等报告,与慢性乙肝甲肝病毒重叠感染组相比,慢性乙肝戊肝病毒重叠感染组并发症(61.5%对94.9%)、肝功能衰竭(11.5%对39.7%)发生率和死亡率(1.9%对33.8%)显著升高,且ALT、AST和TB水平显著升高,凝血酶原活动度显著降低。

病情特点:病情加重,病死率增加

有研究报告,25例肝硬化患者在重叠感染HEV后有7例死亡(28%),病死率显著高于无重叠感染者,死因多为上消化道大出血和肝肾综合征。

有学者报告,HEV重叠感染也是无症状HBV感染者病情急性加重的重要原因,特别是对于乙肝e抗原(HBeAg)阴性者。

病情特点:抗-HEVIgG检出率低

有学者报告,慢性肝病患者的抗-HAVIgG和抗-HEVIgG检出率分别为97.8%和17.7%,抗-HAVIgG较抗-HEVIgG检出率高且持续时间长,可能在慢性乙肝患者感染HAV时起到保护性作用,而抗-HEVIgG的检出率低且持续时间短,即使既往曾感染HEV,也有发病可能,在慢性乙肝患者感染HEV时不能起到保护性作用。

重视防治

慢性肝病患者重叠感染HEV后肝功能损伤严重,病程长,病死率高,应予以充分重视。

在生活方面,应不饮用生水、食用熟透食物、杜绝不洁饮食以预防HEV感染。对于重叠感染HEV的慢性肝病患者,应密切监测病情变化,防治各种并发症发生,以防进展为肝功能衰竭,必要时给予输注新鲜血浆、人工肝血浆置换、血液透析等积极治疗。

妊娠女性感染HEV

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1986年9月~1988年4月,新疆南部地区发暴发了戊肝大流行。宋道远等对562例新疆和田市戊肝患者分析发现,在58例妊娠女性中,流产6例,早产15例且5名新生儿死亡,死产3例伴母亲死亡,妊娠女性病死率为5.2%,显著高于总病死率(1.4%);在52例暴发性肝炎中,25例为妊娠女性,占48.1%。

妊娠女性感染HEV病情更重

妊娠女性患戊肝的病情更重,重型肝炎的发生率及病死率显著升高,戊肝对于妊娠女性,尤其是对妊娠晚期女性的威胁极大。

病情特点预后不佳,病死率高

一项前瞻性研究纳入62例有黄疸的妊娠晚期女性,其中45.2%为HEV感染,在进展为暴发性肝功能衰竭的11例患者中,有9例(81.8%)为戊肝所致;26例妊娠晚期戊肝患者,有7例死亡,病死率达26.9%。

有研究报告,在HEV感染所致暴发性肝功能衰竭患者中,妊娠女性的抗-HEV阳性率(76%)和HEVRNA检出率(56%)显著高于非妊娠女性(分别为30%和14%),前者CD4+T淋巴细胞计数显著下降、CD8+T淋巴细胞上升,血液雌激素、黄体酮、人绒毛膜促性腺激素显著升高,且病死率显著升高(65.8%对23.5%),提示细胞免疫功能减退、类固醇激素高水平促进了HEV复制和表达,可能是妊娠女性感染HEV后病情较重、预后不佳的原因。

病情特点病毒血症时间长,病毒载量高

有研究报告,在HEV感染所致急性病毒性肝炎患者中,发病15天时妊娠女性的HEV病毒血症检出率显著高于非妊娠女性(88.3%对27.6%),提示妊娠时HEV病毒血症持续时间显著延长。

一项研究报告,妊娠女性HEV的病毒载量显著高于非妊娠女性,妊娠可能是促进HEV病毒复制的危险因素,进展为暴发性肝功能衰竭的妊娠女性HEV病毒载量也显著高于仅表现为急性病毒性肝炎者,提示HEV病毒载量与病情的严重程度有关。

病情特点可垂直感染

HEV感染的女性还可垂直传染给其后代,使新生儿死亡率显著升高。有研究报告,在19例HEV感染的女性所产后代中,15例(78.9%)垂直感染HEV,7例为黄疸型肝炎,5例为无黄疸型肝炎,3例为高胆红素血症;7例新生儿在生后1周内死亡。

治疗策略

妊娠普通型戊肝患者应卧床休息,补充多种维生素,保持水、电解质及酸碱平衡,保证能量供应,积极治疗相关并发症。妊娠期不主张应用抗病毒、免疫调节及激素类药物。

对于妊娠重型戊肝患者,维持内环境稳定尤为重要,应密切监测生命体征和肝肾功能,加强支持治疗,补充热量、蛋白质、维生素、电解质及凝血因子。可输注血浆加强支持治疗,必要时应用人工肝技术支持。肝功能衰竭时体内大量有害物质不能及时清除,会加重脏器负担、出现多脏器衰竭,可使用短效皮质激素减少组织损伤,应积极预防和治疗肝性脑病、肝肾综合征、弥散性血管内凝血、机会性感染等并发症,改善预后。

器官移植后患者感染HEV

对于接受实体器官移植的患者,感染HEV可转为慢性戊肝,甚至可发展为肝硬化,需进行肝移植或再次肝移植。目前关于实体器官移植患者感染HEV的自然史及预后的最大多中心回顾性研究,纳入17个中心的85例患者。结果为,多数接受免疫抑制剂治疗的患者感染HEV后无明显症状,明显黄疸很少见,其转氨酶通常仅轻中度升高(100~300U/L);约60%的实体器官移植患者感染HEV后转为慢性肝炎,应用他克莫司而非环孢素A作为主要免疫抑制剂及诊断戊肝时血小板降低,是进展为慢性HEV感染的独立危险因素,约1/3慢性HEV感染者在减小免疫抑制剂剂量后会获得持续病毒学应答,清除HEV后未监测到复发。在该研究中有8例(14.3%)患者由于慢性HEV感染进展为肝硬化,其中2例肝移植患者须接受再次肝移植,随访期间6例死亡,其中2例死于慢性HEV感染所致肝硬化相关并发症。

编辑: 冯志华

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