病例挑战:黑便来自何方?

2015-06-16 15:42 来源:丁香园 作者:近水楼
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近日,来自英国剑桥大学临床医学院的 Taj 等报道了一例特殊的黑便病例,文章发表在近期 Clin Gastroneterol H 杂志上。

病例介绍

患者为 82 岁男性,因缺铁性贫血和黑便而怀疑肿瘤就诊。

患者体格检查未发现明显异常。急诊胃镜结果显示:食管后壁有一个蕈伞状肿块突出(图 1 ),且肿块表面可见网格状物,提示患者的血管支架侵蚀食管;余未见明显异常。结肠 CT 成像未见明显异常。

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图1. 食管后壁肿块

16 月前患者降主动脉末端出现霉菌性囊状动脉瘤,随后行腔内支架人工血管治疗。由于血培养发现金黄色葡萄球菌,随后患者长期使用氟氯西林治疗。此时,医生认为患者不适合再次手术治疗。

手术治疗 8 月后,患者出现了胸痛伴发热、低血压及呕血等症状。CT 开始报告支架处并无异常,随后对患者进行了心绞痛方面的治疗。鉴于内镜下的异常发现,在多学科会诊时对原 CT 片再次进行查看,随后在邻近支架的食管壁上发现一小缺损(图 2)。

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图2. 短箭头处为血管支架,长箭头所示为远端食管。

在内镜检查 3 周后再次对患者行 CT 检查,显示支架周围有空气。与之前不一致的是,空气的出现证实了主动脉食管瘘的存在(图 3)。

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图 3. 长箭头为食管壁缺损,短箭头为动脉壁与支架壁之间的空气

病例讨论

主动脉食管瘘(AEF)可能继发于胸主动脉腔内修复术(TEVAR),感染性动脉瘤是其危险因素之一。AEF 可能出现的临床表现主要包括:胸痛、呕血、发热以及休克。由于 AEF 发生率低及其症状为非特异性,故诊断 AEF 极具挑战性。

然而,在对 AEF 患者进行胃镜检查之前必须注意患者既往史。本例患者一般状况好且血流动力学稳定,但肿块的活检仍可能导致致命性出血。保守治疗与高发的死亡率有关,而积极手术可以改善死亡率,故此例患者病史值得回顾。

在此病例中,回顾患者的病史可以得出患者并不适合进一步手术干预。因此,建议患者使用硫酸亚铁片治疗缺铁性贫血,治疗一个月后贫血改善。随后,建议患者停止抗血小板治疗,并继续长期使用抗生素治疗。

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编辑: gi201

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