导读
临床工作中经常遇到「腹痛」的病人，我们需要及时识别出哪些需要紧急处理的急危重症，判断病人是否需要进行辅助检查，以及进行哪些辅助检查，辅助检查结果又如何判读。
一、病史采集、查体重点
1. 病史采集重点
（1）饮食、创伤、误服、月经（女孩）、怀孕可能（大女孩，合适情况下询问）。（2）详细记录腹痛性质（钝痛、隐痛、绞痛、有无放射性疼痛）。（3）伴随症状：发热、呕吐、咳嗽、腹泻、血尿、大小便、恶心、关节痛、头痛、胸闷、胸痛等。（4）既往病史：腹痛自愈史、过敏史、腹部手术史、肾病史、糖尿病史等。
2. 查体重点
（1）外观表现：面色、精神反应、表情、是否可以步行入室、步态是否正常。（2）生命体征：心率、呼吸，必要时记录血压。（3）腹部检查：腹软、压痛、固定压痛、反跳痛、腹部包块、肝脾、肠鸣音。（4）全身检查：咽部、扁桃体、杨梅舌、浅表淋巴结、肾区有无叩痛、全身/局部有无水肿、心肺听诊、关节肿痛、肛周病变、紫癜样皮疹。
辅助检查原则
儿童腹痛的辅助检查包括实验室检查与影像学检查。如果一般情况良好，查体无特殊情况的病人，可暂时不行辅助检查，建议随访观察。如果根据病史、体格检查，存在局部表现或者有令人担心的情况，如可能存在感染、器质性疾病时，需及时进行实验室检查和影像学检查。
辅助检查原则：
原则一：按诊断排序，简单的先来。
原则二：要命的一定要做，要尽快。
原则三：检查一步一步来，侵入性放后。
原则四：找到合适的检查很重要。
图源：丁香公开课视频截图
首先，建议完善三大常规和大便隐血，有时需要查静脉血指标，如肝肾功能、脂肪酶、淀粉酶、血糖、血气分析等。怀疑系统性感染或者血流感染时，需要完成血培养、粪培养和清洁尿培养。
影像学检查在怀疑创伤、梗阻、异物、腹部查体发现腹膜刺激征、腹部有包块、腹部明显膨隆、有明显固定压痛/反跳痛、反复腹痛、慢性腹痛时进行，包括腹部 B 超、平片、CT、MRI、胃肠镜等。
CT 是怀疑肾结石、肾积水的主要影像学检查方法。
接下来我们结合五个典型病例来讲解儿童急性腹痛常见常用的辅助检查以及各项检查的意义，同时锻炼临床诊断和鉴别诊断的思维。
案例分析
病例一
图源：丁香公开课视频截图
病例点评：
请问这个门诊病历中病史采集与查体有哪些漏掉的部分？
接下来是否需要做辅助检查？考虑什么疾病？是否需要转诊？
腹痛病因发病率排序表格 
图源：丁香公开课视频截图
第一步：排查有无危及生命的常见病因。
1. 粘连：若无腹部手术史，可以不考虑；若怀疑有术后肠梗阻/肠粘连，可以行腹部正侧位平片；
2. 阑尾炎：该病例为脐周持续腹痛，且为阑尾炎好发年龄（8 岁），但该患者无发热、呕吐等伴随症状，因此阑尾炎可能性不大，可以先查血常规、炎症指标，进行排查。同时需要完善右下腹 B 超检查，必要时申请腹部 CT/MRI；
3. 糖尿病酮症酸中毒：该病例中未记录糖尿病病史，但该患儿精神反应可，无呕吐，因此可能性不大，可以查尿常规看尿糖与尿酮体指标，可以进一步除外，必要完善血糖、血气分析检查；
4. 心肌炎、心包炎：该病例心脏听诊未发现明显异常，精神状态可，可暂不考虑；
5. 溃疡穿孔：该患儿腹部查体腹软，可不考虑；
6. 原发性细菌性腹膜炎：无发热等伴随症状，无明显基础性疾病，可不考虑；
7. 创伤：可以问患者有无外伤史，如果无外伤史，可基本除外。
第二步：排查常见腹痛病因
1. 便秘：该患儿脐周与下腹部持续性疼痛，与便秘导致的腹痛特点稍有不符，腹部查体也未在左下腹触及腹部包块，但病史中提及该患儿今日未解大便，与家属患儿商议，可先予开塞露通便，并注意观察大便性质，最好完成大便常规、大便隐血；
2. 胃肠炎：该患儿无胃炎、呕吐表现，腹痛部位不在上腹部或者剑突下，无肠炎、腹泻表现，可暂不考虑胃肠炎。若后续出现腹泻表现，可以完善粪常规与大便隐血，必要时完善大便培养；
3. 咽炎：链球菌性咽炎、病毒性咽炎可以有腹痛表现，一般表现为腹部钝痛/隐痛，间歇痛。该患儿查体时可见咽部轻度红肿，可能未病因，但患儿无发热等伴随症状，杨梅舌未描述。需要完善血常规、CRP 等检查；
4. 病毒性疾病：病毒综合症可引起腹痛，有时候没有其他症状或者找不到原位感染灶，如 EB 病毒感染、巨细胞病毒感染可以有腹痛，有时需要查血常规；如果同时伴有浅表淋巴结肿大，建议行血常规检查时加做外周血异常细胞计数。
5. 肠系膜淋巴结炎：可表现为脐周和右下腹疼痛，常与急性阑尾炎相似，为自限性疾病。该疾病主要通过腹部 B 超鉴别。一般以腹部淋巴结直径大于 8 mm 作为诊断依据。
淋巴结包括腹腔淋巴结是人体的解毒器官，腹腔或全身有各种感染的时候，都可能导致其肿大。恶性疾病时，腹腔淋巴结也可肿大。
随着腹部 B 超在儿科的广泛应用，肠系膜淋巴结炎的发现和诊断变得较为常见。这个病人为脐周与下腹部持续性疼痛，应在申请腹部 B 超时包含腹腔淋巴结。
第三步：考虑相对少见的腹痛病因
1. 尿路感染
8 岁女孩，尿路感染的可能性比较大，脐周和下腹部疼痛，必须完成尿常规，如果尿常规中有明显红细胞、白细胞，需要在抗感染治疗前完成清洁尿培养。如果有可能建议完善泌尿系双肾、输尿管、膀胱的 B 超检查。
2. 胃肠道动力障碍
胃肠道动力障碍包括胃食道反流、功能性腹痛、功能性消化不良、肠道易激惹综合症等等，多表现为上腹部或脐周间歇性或弥漫性钝痛，一般伴有腹胀、恶心、烧灼感、易饱感等表现。
这个病人既往有腹痛自愈病史，这是一个没有特异性的病史信息，我们基本上每个人都有腹痛自行缓解的病史。如果这个孩子有频繁的腹痛的发作，并且腹痛持续大于两个月以上，那么需要完成肝肾功能、胃肠镜等辅助检查，以除外器质性的疾病。
但这个病人腹痛病程仅有一天，如果查体没有明显的腹胀、剑突下压痛等表现，我们可以暂不考虑。
2. 卵巢囊肿
卵巢囊肿可以在胎儿期以及生后的任何时期被发现，多数是在检查中无意发现的，也可以表现为脐周、下腹部的疼痛来就诊，有时候与卵巢的良性/恶性的肿瘤难以鉴别。
伴发卵巢蒂扭转、卵巢囊肿破裂时，腹痛会非常剧烈，但这个患者不大可能。临床上我们遇到腹痛病人时，在申请腹部 B 超时，遇到女孩子，建议完善子宫卵巢附件 B 超。
3. 腹型偏头痛
一般有反复腹痛半年以上的病史，多有偏头痛的家族史。有时候是一个排他性的诊断，这个病例不用考虑。
4. 过敏性紫癫
过敏性紫癫可以表现为单纯腹痛而没有皮疹。需要查粪常规和隐血等。过敏性紫癜的病人在儿科的临床偶尔也能遇到，但多伴有双下肢的出血性的皮疹。单纯的腹痛病人比较少见，这个病例可能性不是最大，但是还是要小心。
5. 胰腺炎
该患者腹痛部位不在右上腹，无呕吐等伴随的症状，所以不支持。如果怀疑，我们可以查淀粉酶、脂肪酶和腹部的 B 超等。
6. 肺炎
如果怀疑有大叶性肺炎或者伴有胸膜炎，可表现出腹痛，需要完成胸部的影像学检查。这个孩子没有咳嗽、胸痛等呼吸系统症状，暂不考虑。
7. 肝炎
如果查体时发现肝脾肿大或者肝脏质地异常。肝肾功能和肝炎的筛查必须要完成。这个患者没有黄疸表现暂时不用考虑。
8. 炎症性肠病
炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。该患者起病比较急，没有腹泻、血便、皮疹等表现，先不考虑。
9. 腹腔内的脓肿
原发性的细菌腹膜炎，该患者无发热等伴随的症状，如果没有肾病或免疫功能缺陷等基础性病史，可能性不大。但有的时候在临床上，还是经常会遇到腹痛最终诊断腹腔内脓肿的病人。
10. 梅克尔憩室
梅克尔憩室常表现为急性腹痛，可伴有消化道出血。但并不是腹痛患者最先考虑的病因，如果孩子有反复大便隐血、贫血、腹痛，尤其在已经切除阑尾炎以后，还是有类似急性阑尾炎的临床表现，需要进行核素的检查或者肠镜的检查。
11. 胆囊炎或者胆结石、尿石症
需要结合既往的相关病史（有没有类似的发作），腹部查体情况（腹部有无明显反射痛，有无右上腹压痛或者肾区叩痛等）。临床上也可以通过一些伴随症状如恶心、呕吐、血尿等鉴别诊断。
如果有需要，可以安排腹部 B 超、CT 或者核磁共振，阴性结果的话基本上可以排除。这个病例可能性不大。
我们整理一下思路。
（在这里，讲一下我个人的看法，不一定和所有人完全一致，供大家参考。）
第一，这个患者脐周和下腹部持续性腹痛 1 天，无其他伴随症状，腹部查体发现腹软、脐周压痛。目前应该不存在危及生命的腹痛病因。但血常规和尿常规还是需要完成的。
第二，根据年龄和腹痛病因发病率的排序：肠系膜淋巴结炎、咽炎、病毒性疾病、便秘、尿路感染、卵巢囊肿可能性还是相对较大的，甚至有腹腔脓肿的可能，腹部的 B 超是应该要进行完成的。
第三，如果孩子和家属同意开塞露通便，最好完成大便常规和隐血试验。在开辅助检查的时候，我们头脑里要把表格过一遍，重点是按照可能性的大小，简单的检查先来，这是辅助检查的第一个原则。
病例二
第二个患者是 1 岁的孩子，以「吞入枣核 1 小时」就诊，这种病例临床很多见。在查体时，很可能没有阳性体征发现，诊断或者排除诊断需要完全依赖于影像学的辅助检查。
图源：丁香公开课视频截图
消化道异物，我们首选胸部和（或）腹部 X 线正侧位平片。
我们看这个患者的胸腹部正侧位联合片结果均未发现明显异物影。可能有两种原因：1. 消化道内异物的密度和人体软组织的密度相差不大，在 X 线平面上不容易鉴别出来；2. 患者根本没有吞入异物，是家属误以为孩子吞入了异物，临床上，这种情况也比较多见。
图源：丁香公开课视频截图
对于密度较高的有一定体积的消化道异物，X 线平片是非常有优势的，简单又清楚，比如我们看下面这几张平片，分别是食道内的异物、胃内异物、肠道内异物，异物的大小、位置都非常清晰。有时候需要动态随访平片，观察异物是否从胃内进入直肠，以此来判断异物是否可以排出体外。
图源：丁香公开课视频截图
对于消化道的异物，尤其是尖锐性的异物，或者是磁力珠、磁铁，一定要完成影像学的检查。这种可以要命的急症，检查一定要去做，而且最好马上做，这是第二个原则。毕竟我们见识过，在孩子的消化道内无奇不有的消化道异物。
病例三
图源：丁香公开课视频截图
我们再来对一下腹痛病因的表格。这个病人消化道溃疡是有可能的。虽然穿孔可能性不大，但急性胃肠炎是有可能的。病毒性疾病、胆囊炎、胰腺炎、胆石症也是有可能的。
图源：丁香公开课视频截图
第一步，末梢血检查和无创影像学检查
血常规、CRP、嗜酸性细胞粒细胞计数（嗜酸性食管炎、嗜酸性胃炎）、胃食道反流病。
异常淋巴细胞：该患者颈部有一枚绿豆大小淋巴结，建议行异常淋巴细胞检查。病人如果有大便需要完成大便的常规加隐血。
腹部 B 超检查：该患者反复腹痛 1 周，加重 1 天，有阵发性剑突下腹痛，因此该患者需要行腹部 B 超检查，并且需要包含以下项目（肝胆胰脾双肾、输尿管、腹腔淋巴结、右下腹、盆腔、腹水和后腹膜）。因为是女孩子，还是要加上子宫、卵巢和附件。
第二步，判断静脉抽血检查和可能的放射性影像学检查是否需要进行
如果这个患者的第一步检查结果无特殊发现，或者腹部 B 超检查需要预约，暂时无法检查。接下来应该怎么做？
1. 如果这个病人精神面色可，腹痛不是很剧烈，腹部检查也没有提示，急腹症的可能性不大，可以叮嘱患者家属，让患者留观或者回家以后如果有什么情况随时来复诊。
2. 如果你确定不了，建议完成以下的辅助检查：肝肾功能、肌酶、淀粉酶、脂肪酶、血气分析、血培养、降钙素原、尿常规。有条件的话，可以查一下幽门螺旋杆菌抗体或者碳 13 呼气实验。申请胸片、腹部 CT 或者核磁共振。
对于这个患者，上述的检查结果无明显异常，后来行胃镜检查，诊断为胃溃疡。
图源：丁香公开课视频截图
临床上，我们一般建议辅助检查一步一步来，侵入性检查、创伤性检查、有较大痛苦的检查，要放在后面，这是腹痛的辅助检查，第三个原则。
病例四
图源：丁香公开课视频截图
该患者阵发性右下腹痛 1 个月，较为剧烈，伴呕吐。查体发现右下腹有明显固定压痛、反跳痛。虽然右下腹 B 超未见明显异常，初诊的消化科医生仍怀疑该患者阑尾炎，所以转诊至急诊儿外科，同时申请了腹部 CT 结果回报右侧输尿管下段有结石。
这个病人第二天还是有呕吐症状，所以又到了消化科来就诊，复查腹部 B 超（结果见图右）显示输尿管未见异常。
图源：丁香公开课视频截图
肾盂肾炎、肾积水、输尿管结石、尿道结石在 CT 上都可以比较明显地显影，此类疾病若选择 B 超检查就不能清晰显影了。所以不同的疾病需要找到合适的检查方法。另外，在临床上不要被前面的医生带偏，多看看，多想想。
病例五
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该患者为脐周阵发性腹痛，问诊时提到发病前吃过放在冰箱里已经有四五天的蛋糕，所以该患者存在可疑的不洁/不当饮食史。
腹痛两周，且腹痛较剧烈，所以考虑有肠炎、炎症性肠病可能。因此相应完善三大常规、大便隐血、静脉血检查、腹部 B 超、腹部 CT。检查结果回报：除大便隐血持续阳性外，其余无特殊结果。后来这个病人收住院后，完善了胃镜和肠镜检查，结果胃镜下发现是过敏性紫癜样的肠道表现。
在这个过敏性紫癜的病例中，我们没有看到皮疹，但大便的隐血持续阳性。所以有的时候蛛丝马迹非常重要，要注意细节。
总结
本篇讲了儿童腹痛诊疗工作中所涉及的辅助检查，主要用了几个病例来讨论了儿科临床上如何依托病史、体格检查建立诊断思路。腹痛的辅助检查当中，三大常规里面时刻不要忘记大便隐血。
一般感染性疾病，炎症、生化指标是最常用的，有的时候也要想到一些免疫或者肿瘤的指标，影像学检查在腹痛的病人中，常常是不可或缺的。但是对于诊断不能明确的，我们还是要建议家属到儿童消化专科就诊，必要的时候进行胃镜和肠镜的检查。
内容整理：甜菜籽儿
题图来源：站酷海洛
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