不会拉钩总被主任骂?你想知道的拉钩技巧都在这里了

2020-11-11 10:29 来源:微信公众号 - dxysurgtoday 作者:普外时间
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进入外科以后,绝大多数的我们,都曾经因为在手术台上钩拉的不好,挨过很多骂。

可是我们往往能学到的外科基本操作,都是刷手穿衣、消毒铺单、缝合打结,却很少有拉钩的教学。这是为什么呢,因为拉钩的这种感觉,它不是一种可以总结归纳为模板的东西,而是一种只可意会,不可言传的存在。它不像其他操作那样复制性超强,而是需要不断总结经验,然后在实践中磨合。
即使是在这个腔镜崛起的年代,全方位视野几乎完胜开放手术中拉钩的局限视野,但是,我们还是要意识到,传统的开放手术,是外科的基础。
对于胃肠、肝胆、胸外科的急诊手术,以及甲乳外科的常规手术来讲,开放的手术方式,还是常见的。而有开放的手术的地方,就会有拉钩。
对于初入外科江湖的老铁们来说,进手术室、上手术台,就像刚学会开车一样(没错就是字面意思的开车),新鲜又刺激,神秘又诱人,兴奋与紧张同在,技术与运气同行。而如何在刚刚进入手术室的前期阶段,做好一个合格的助手,拉钩,就是一个很大的学问了。


不要小看这个拉钩,其实,决定手术时间长短的,不是主任,而是拉钩的你。道理很简单,拉钩的奥义就在于——暴露。我们一切拉钩的目的,就是为了让术者看清他要操作的目标,以及留出操作的空间。只要术野暴露的好,目标一直完整的出现在主刀的视野中,手术进行的会非常的行云流水。


1 拉钩的分类


拉钩,学名又唤做牵开器,功能就是它的字面意思,牵开切口,显露术野。对于不同科室的手术,拉钩的种类也都不相同。在这里我们主要分享一些常见的拉钩。


1. 甲状腺拉钩:用于浅部切口牵开。有大小、长短之分。拉钩两头深浅不同,可根据情况进行选择。
2. 腹部拉钩:分为双头和单头拉钩两种。双头拉钩用于牵开腹壁及腹腔脏器,单头拉钩多用于肌肉肥厚的下肢手术。
3.「S」拉钩: 分为大、中、小 3 种,用于深部切口的牵开显露。
4. 皮肤拉钩(爪型拉钩):用于牵开肌肉。分为二爪、三爪、四爪 3 种类型,有大小、深浅之分。
5. 直角拉钩:多为单头拉钩,常用于膀胱、阴道手术。

拉钩的姿势

这里说的姿势,是两个姿势,一个是你拿钩的姿势,一个是你的站位姿势。


1. 关于拉钩,不论是哪一种,它都可以看成由钩头、钩颈和钩柄所构成。而根据力和力的作用点的原理,同样拉开一处肌肉,手握在钩柄上都会更加省力和持久。
没错,就是要强调这个常识一般的道理,因为有多少人在最开始拉钩的时候,不是使劲按着钩头,就是使劲拉着钩颈。
2. 对于如何握钩,我们需要根据具体情况来定。

腹部手术,拉钩一般会是腹部拉钩和「S」拉钩。我们作为四助,站在术者上面,在拉钩的时候,根据我们身体的支撑点和发力点,应该使手掌向上握住钩柄,这样会比手掌向下握住钩柄,更加稳定和轻松。
同样是腹部手术,我们作为三助,站在二助下面,此时手掌向下握住钩柄,可能更加省力和稳定。其实这个握法因人而异,有些人觉得手掌向下更省力,有的人觉得手掌向上更省力,我们可以根据术中的具体情况和自己的情况,多加实践。
对于甲乳外科的手术,拉钩一般比较小,通常使用甲状腺拉钩和皮肤拉钩,此时只需要手掌向下握住拉钩即可。

3.对于站位,你一定要牢牢记住,在手术的过程中,你的存在就是拉钩的存在,只要你的手能够拉钩,你的身子不论站成什么样都是有可能的。
懂的人都懂,如果你是和术者站在同一边,为了不影响术者的操作,你可能会站出各种妖娆的姿势,一台手术下来,身体各部分仿佛已经分家了。这时候,单手持钩可能会缓解身体扭曲带来的肌肉疼痛,因为另一只手可以起到平衡的作用。

拉钩的轻重和角度

1 拉钩的轻重
拉的力量太大,容易损伤组织,特别是钩下有器官时,用力太大或突然用力,可能会导致器官撕裂。尤其是使用「S」拉钩时,应该用纱垫将拉钩与组织隔开,拉力要均匀,不能突然用力或用力过大。
而用力太小,就会使得视野暴露不佳。这个时候,就把另一只手里东西放下,两只手一起用力,会更合适一些。

2 拉钩的角度
这里还有一个相关的小笑话:一个学生来骨科实习,到手术室去抗大腿,手术开始一段时间后,实习生说:「老师,我看不见了」,老师说:「看不见就对了,你不需要看见,我看见就行了」。
没过多久,实习生倒了在地上。原来,他不是看不见手术视野,而是扛大腿抗到眼睛黑了。
而实际操作中,我们也常常会遇到这种情况,就是我们站在术者旁边或对面,自己完全看不到术区,这样就会导致我们没有办法及时调整拉钩的位置。这就需要我们在许多相同的手术中逐渐总结经验,慢慢看得出,到哪一步该怎样调整拉钩。
此处分享一个经验吧,在进行比较深的术区时,而我们又看不到术野的情况下,向内上方均匀力度勾曲,一般可以尝试,且效果良好。


拉钩的动态变化

1. 对于腹部拉钩和「S」拉钩,当我们的拉钩要随着术野的变化而变动时,最好取出拉钩再重新放置到新的位置,而不是直接在术区滑动,以避免造成不必要的组织损伤。
2. 对于胃肠道的开放手术,当需要隔开肠管时,在用纱垫隔开组织和拉钩的情况下,利用两个压肠板拉钩(S 拉钩)相互交替调整肠的位置,是行之有效的。
3. 拉钩要拉开术区,也就是说,要随着手术的进行,不断深部牵开,所以,不要把拉钩一直牵引在皮下,而是应该不断调整拉钩向内,牵开目前在操作的最深层组织。
不论是哪一种手术,哪一种拉钩,都要随着术野的变化而移动,作为手术台上的「拉钩」角色,提前预知下一步手术动作是最好的,但是如果还不能够做到,至少要保证思路紧跟着术者的操作,这样才能使得手术团队的操作保持顺畅。

总结错误经验

1. 大多数时候,我们的钩是主刀给放好位置的,这个时候,你需要做的就是,直接从他的手里接过拉钩,用相同的力度,在相同的位置,保持这个姿势不要动。在看不清术野的情况下,一旦你自己做了调整,很有可能术者就看不到他要的位置了。
2. 切记不要把两个拉钩手打交叉,因为这样既不能稳定输出力量,还有可能导致你自己重心不稳。记得在合适的时候,适当的调整自己的拉钩方式。
3. 拉钩的时候最好使用手掌握住拉钩,而不是用两根手指捏住拉钩,因为这样会导致拉钩滑脱,可能会影响操作。

排版:刘海洋

投稿及合作:liuhaiyang1@dxy.cn题图:站酷海洛插图:作者绘制

编辑: 黄建琴

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