2017 年 10 月 12 日，在第 28 届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院消化内科张杰教授讲解了心肌梗死合并消化道出血的相关处理。
图 1 张杰教授在会上发表演讲
接下来，笔者就给大家划一划张杰教授在《急性心肌梗死合并消化道出血：如何选择止血方法？》一讲中的重点。
重点一：如何根据出血事件评估来调整抗栓治疗？
做好急性心肌梗死的出血事件评估，综合调整抗栓治疗，即双联抗血小板治疗（DAPT）治疗及口服抗凝药（OAC）治疗中出血事件的处理。
1. 轻度出血
DAPT 管理：缩短 DAPT 时长或换用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）
OAC 管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合）
2. 中度出血
明显出血（HGB 下降大于 3 g/dL）或需要住院治疗的出血，但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
（1）DAPT 管理：
停用 DAPT 改用倾向保留 P2Y12 抑制剂 OAC 管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合），安全前提下今早恢复 DAPT；
缩短 DAPT 时长或换用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）尤其适用再发性出血。
（2）OAC 管理：
除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；
若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。
（3）一般建议：消化道出血者静脉应用 PPI。
3. 重度出血
严重出血（HGB 下降大于 5 g/dL），需要住院但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
（1）DAPT 管理：
停用 DAPT 改用 SAPT，倾向保留 P2Y12 抑制剂；
治疗后仍持续出血，停用所有抗栓药物；
一旦出血停止，重新评估 DAPT/SAPT 的需要；
恢复双抗情况下，缩短 DAPT 时长或换用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）尤其适用再发性出血。
（2）OAC 管理：
除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；
若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。
（3）一般建议：
消化道出血者静脉应用 PPI ；
Hb 小于 7～8 g/dL 输 RBC ；
输血小板；
如果情况允许急诊手术或镜下止血治疗。
4. 危及生命的出血
任何引起血流动力学不稳定的出血。
（1）DAPT 管理：
立刻停用所有抗栓药；
一旦出血停止，重新评估 DAPT/SAPT 的需要，上消化道出血优先 P2Y12 抑制剂。
（2）OAC 管理：停止 OAC
（3）一般建议：
血压低者，行液体替代治疗；
无论 Hb 值均输 RBC ；
输血小板；
如果情况允许急诊手术或镜下止血治疗。
重点二：急性心梗合并消化道出血，如何止血？
目前该合并症的处理方法有 4 种：药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、手术治疗，张杰教授重点介绍了药物治疗、内镜治疗两种方法的处理对策。
1. 药物治疗
（1）抑酸剂药物的选择
PPI 广泛应用于上消化道出血，研究表明消化溃疡患者采用 PPI 死亡率降低 47%，再出血率降低 54%，手术需求降低 41%。指南推荐 PPI 治疗贯穿 ANVUGIB 治疗始终，内镜低风险患者口服 PPI，高风险患者静脉 PPI。
PPI 维持胃内 PH 大于 6 从而降低胃蛋白酶活性降低血小板解聚。由于氯吡格雷由 CYP2C19 肝药酶代谢为活性代谢物，不推荐与 CYP2C19 抑制剂（奥美拉唑）联用，可选用抑制作用小的泮托拉唑替代。相比而言替格瑞洛无需肝脏代谢激活受 CYP2C19 抑制剂影响小。
（2）降低门脉压力药物的选择
垂体后叶素、血管加压素虽然总体止血率 50% 以上，但再出血发生率高，不能提高存活率，高血压及冠心病病人慎用。生长抑素和奥曲肽可有效降低门脉压力，但不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血常规用药。
对于病因尚未明确急性上消化道大出血病人，可以生长抑素和 PPI 经验性联合用药。
（3）止血药物的选择
全身止血药疗效尚未认证，使用期间会增加栓塞风险故不作为一线药物使用，无凝血功能障碍的患者应避免使用，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素 K1。
2. 内镜治疗
急性心梗合并消化道出血 24 h 内，内镜检查风险较 24 h 后内镜检查风险明显增加，因此选择内镜治疗时机和调整药物治疗极为关键。
有明显出血和其他强烈内镜指征的建议在心电、血压、血氧监护下行急诊内镜检查。生命体征不稳定者（低氧、低血压、恶性心律失常、心绞痛）行内镜检查并发症增加，建议在 ICU 治疗，待生命体征平稳后行内镜治疗。
（1） 内镜治疗前评估（Blatchford 评分）
对所有急性上消化道出血患者进行 Blatchford 评分预判是否需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，评分 ≥ 6 分为中高危患者。并及时处理休克、低氧血症、严重心律失常，当出血量大时为防止发生窒息可在全麻气管插管下进行内镜。
（2）内镜治疗中评估和药物调整（Forrester 分级）
溃疡出血 Forrester 分级（高危患者）完成内镜下止血治疗后应静脉给予 PPI（泮托拉唑首剂 80 mg 静脉注射，其后 8 mg/h 静脉注射维持 72 h）；
对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议静脉 PPI（泮托拉唑首剂 80 mg 静脉注射，其后 8 mg/h 静脉注射维持）联合胃粘膜保护剂治疗。
（3）术后预后评估（Rockall 评分）
Rockall 评分 ≥ 5 分为高危患者，提示术后再出血及患者病死率较高。
