食管测压,你会看吗?

2017-05-03 16:53 来源:丁香园 作者:wally
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食管测压是检测食管运动功能的金标准。高分辨率测压(HRM)是一种固态测压方法,相对于常规测压技术,其可采集从咽到胃部的全部连续高保真的压力数据,能实现对整段食管的收缩功能实时同步监测。

正常 HRM 图

在 HRM 图中,冷色代表低压,暖色代表高压。WS 代表正常湿咽开始,上下两条水平高压带分别代表上食管括约肌(UES)和下食管括约肌(LES,或食管胃连接处,EGJ)。UES 与 LES 之间的暖色的斜行条带代表蠕动压力波。蠕动压力的变化是由不同的食管收缩节段组成:S1 为食管上段骨骼肌,TZ 为食管骨骼肌转变为平滑肌的移行带,S2 和 S3 分别为食管平滑肌部分的近端和远端,S4 为 LES 重新定位的位置(吞咽过程食管缩短)。

正常吞咽开始时, UES 先出现松弛,压力降低接近食管内压(颜色变为蓝色)。几秒后可见 LES 松弛,残余压力和胃内压力接近。

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图 1 A:正常吞咽过程的二维线性图谱;B:正常吞咽过程的高分辨率测压法

参数设定

吞咽松弛窗(Deglutitive relaxation window)指吞咽时 UES 开放后 10s 内 LES 出现松弛开始,10s 后结束或在蠕动波到达 EGJ 后结束的一段时间为吞咽松弛窗。因为吞咽时食管缩短,LES 轻微上移,因此松弛窗有一定的宽度,通常为 6 cm。

完整松弛压力(Integrated relaxation pressure, IRP)指 LES 松弛窗中压力最低的连续或不连续时间内电子「袖套」的平均压力,反映 EGJ 吞咽时的松弛功能。通常 IRP>15 mmHg 被认为 LES 松弛功能障碍。第 3 版芝加哥分型建议使用中位值代替平均值。 

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图 2  上图为 EGJ 正常的食管压力图,下图为贲门失弛缓症中异常的 EGJ 压力图。10s 吞咽松弛窗(黑框);最低的连续或不连续 4s 时间内电子「袖套」的平均压力 IRP(白框)

远端收缩积分(Distal contractile integral, DCI)指食管平滑肌中收缩的压力*持续时间*长度,用于判断收缩力度。其计算区域是指从压力移行带至 LES 上端边缘、收缩压超过 20 mmHg 的区域,即 S2、S3 收缩节段所在的时空范围,但是若出现包含 LES 区域的高幅收缩则计算框范围要包含 LES 区。

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图 3 正常食管收缩后出现 LES 高幅收缩,因此 DCI 计算框应包含 LES 区

收缩前沿速度(Contractile front velocity,CFV)指食管平滑肌段蠕动波在 30 mmHg 等压线上近段骨骼肌和中远段平滑肌之间的压力谷(P 点)与 CDP 连线的斜率,单位为 cm/s。用来判断快速收缩传导。第 3 版芝加哥分型已删除该指标。

收缩减速点(Contractile deceleration point,CDP)指 30 mmHg 等压线上 CFV 的减缓处,该处由食管的蠕动转为膈壶腹的排空。

远端潜伏期(Distal latency,DL)指食管上括约肌开始松弛处至 CDP 的传送时间,正常值 ≥ 4.5s。

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图 4 收缩减速点 CDP(蓝色○);收缩前沿速度 CFV(黑色--);远端潜伏期 DL(白色↑)

压力反转点(Pressure inversion point,PIP)指呼吸时膈肌移动产生了压力转折点。食管内压力和胸腔内压力变化一致,吸气时压力降低,颜色变为深蓝色,呼气时压力升高,颜色变为浅蓝色,而腹腔内的压力变化和胸腔内的压力变化相反,即吸气时压力升高,呼气时压力降低,这一特征可帮助判断膈肌的位置。LES 压吸气时升高,呼气时降低,提示 LES 在横膈下。

EGJ 形态

EGJ 主要包含 2 个收缩部分,即 LES 和膈肌,表现在 HRM 图上,可分为三型:

I 型为 LES-膈肌完全重叠,吸气时,空间压力表现为单峰;

II 型为 LES-膈肌空间部分分离,分离间隔约 1~2 cm。吸气时,空间压力变化表现为双峰,但两峰之间最低点压力并未降至胃内压;

III 型为 LES-膈肌完全分离,分离间隔>2 cm。吸气时,空间压力图表现为双峰,且两峰之间最低点压力等于或小于胃内压。III 型又分为 IIIa 型和 IIIb 型,IIIa 型的 RIP 在膈肌水平,而 IIIb 型在 LES 水平。

其中,食管裂孔疝表现为 LES-膈肌部分或完全分离,诊断敏感度为 92%,特异度为 95%,高于单独使用胃镜或影像学诊断的敏感度。EGJ 形态可能是 EGJ 屏障功能的重要决定因素,LES-膈肌空间分离可能促进 GERD 发生。

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图 5 A  EGJ I 型;B EGJ II 型;C EGJ IIIa 型;D EGJ IIIb 型。CD 为膈脚

收缩强度分类                                                                                     

分类

定义

失收缩

DCI<100 mmHg.s.cm

弱收缩

100 mmHg.s.cm<DCI<450 mmHg.s.cm

无效收缩

失收缩或弱收缩

正常收缩

450 mmHg.s.cm<DCI<8000 mmHg.s.cm

高幅收缩

DCI ≥ 8000 mmHg.s.cm


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图 6 A 失收缩;B 弱收缩;C 高幅收缩

收缩类型分类

早熟收缩型:DL<4.5s 的收缩(DCI>450 mmHg.s.cm);

片段收缩型:20 mmHg 等压线上的大缺损(长度>5 cm)且 DCI>450 mmHg.s.cm;

完整收缩型:不符合以上标准的收缩。

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图 7  A  早熟收缩;B 片段收缩(缺损长度为 8 cm)

食管动力障碍的判定

1. 贲门失弛缓症

I 型(经典型):中位 IRP>正常值上限,100% 吞咽为无效蠕动;

II 型(变异型):中位 IRP>正常值上限,100% 吞咽为无效蠕动,食管增压吞咽 ≥ 20%;

III 型(痉挛型):中位 IRP>正常值上限,100% 吞咽为无效蠕动,DCI>450 mmHg 的早熟收缩吞咽 ≥ 20%。

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图 8   贲门失弛缓症的分型

2. EGJ 出口梗阻 

定义为中位 IRP>15 mmHg,可见完整蠕动或伴有小型蠕动中断的蠕动减弱,但未达到贲门失弛缓症的诊断标准。

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图 9 胃底折叠术后 EGJ 出口梗阻

3. 主要蠕动异常

是指除贲门失弛缓症或 EGJ 出口梗阻以外的健康人中不可见的动力异常。主要分为 3 种:1)无收缩:中位 IRP 正常,100% 无效蠕动;2)远端食管痉挛:中位 IRP 正常,DCI>450 mmHg 的早熟收缩吞咽 ≥ 20%,部分存在正常蠕动;3)高压收缩食管(Jackhammer 食管):≥ 20% 的吞咽 DCI>8000 mmHg.s.cm 且 DL 正常,高收缩可包含 LES 区域,甚至仅限于 LES 区域。

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图 10 A 无收缩;B 远端食管痉挛;C 高压收缩食管

4. 轻微蠕动异常

第 3 版芝加哥分型将蠕动异常的分类大大简化,仅包含 2 类:无效食管运动和片段蠕动。其中无效食管运动定义为 ≥ 50% 的无效吞咽(失收缩或弱收缩,即 DCI<450 mmHg.s.cm),片段蠕动定义为片段收缩比例 ≥ 50% 且 DCI>450 mmHg.s.cm。

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图 11  A  无效食管运动;B 片段蠕动

其他

芝加哥分类可以进行部分食管动力性疾病的分类和诊断,但是仍有部分动力问题其并未涉及。

1. 环咽肌功能障碍

正常情况下,吞咽时 UES 开放后残余压下降至食管内压力,颜色变为蓝色。若 UES 以上咽部的压力在吞咽过程之前反而升高,表明在 UES 水平出现了功能性梗阻。

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图 12 咽增压

2. 一过性 LES 松弛

指与吞咽无关的一过性 LES 松弛,其持续时间达 10s 以上,伴食管基础压的轻度上升(颜色由深蓝变为浅蓝),但缺乏食管体部蠕动收缩。GERD 患者一过性 LES 松弛发生频率较高。

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图 13 一过性 LES 松弛

3. 打嗝(呃逆)

是指膈肌和其他呼吸机突发不自主强有力的痉挛性收缩,将食管内空气向上压缩,继而出现延迟、突然的声门关闭而终止,伴发的一种怪声。HRM 可表现为 UES 开放的同时膈肌收缩引起 EGJ 压力升高,胸腔压力下降,空气进入食管出现压力波。

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图 12 EGJ 压力升高(箭头);食管压力波(黑色**);胸腔压力下降(白色*)

4. 反刍

指胃内压升高,UES 松弛,出现胃至食管的压力波。

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图 13 胃内压(*);胃至食管的压力波(↑)

诊断流程

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图 14  基于芝加哥分型的食管动力性疾病诊断流程

综上,HRM 操作相对于传统测压法简单快速,三维空间图使结果分析相对容易。但是需要注意的是,不是每个「异常」压力活动都与食管机能失调或症状有关,也不是所有的有症状的患者都可以通过 HRM 得到确定的诊断结论。

参考文献

1.Herbella FA, Armijo PR, Patti MG. A pictorial presentation of 3.0 Chicago Classification for esophageal motility disorders. Einstein. Jul-Sep 2016;14(3):439-442.

2.Conklin JL. Evaluation of Esophageal Motor Function With High-resolution Manometry. Journal of neurogastroenterology and motility. Jul 2013;19(3):281-294.

3.Kahrilas PJ, Bredenoord AJ, Fox M, et al. The Chicago Classification of esophageal motility disorders, v3.0. Neurogastroenterology and motility : the official journal of the European Gastrointestinal Motility Society. Feb 2015;27(2):160-174.

编辑: 李波

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